[ 心肌梗死康复 ] 康复目的 康复内容 心肌梗死康复的分期 住院期 (1 期 ) 中间期 ( Ⅱ期 ) 维持期 ( Ⅲ期 )

表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动 项目 I期 I期 Ⅱ期Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅲ期 健康人 康复时期 住院期出院 -3 个月出院 3 月以上成年人 运动次数 2 ～ 3 次 /d 1 ～ 2 次 /d3 ～ 5 次 /W 3 ～ 5 次／ W 运动强度 HR↑20 次 HR↑ 达最大 的 70 ％，感 有点疲乏 HR↑ 达最 大的 % HR↑ 达 最大的 % 运动方式室内活动 上二层楼 踏车、 踏车、散步 自行车、体 操、太极拳 步行、自行 车慢跑、体 同左 操耐力运动 运动时间 5 ～ 20min 20 ～ 60min30 ～ 60min 15 ～ 60min

心脏瓣膜病 (valvular heart disease)

二 尖 瓣 狭 窄二 尖 瓣 狭 窄 概 述 病因 - 主要风湿热，其他炎症、退行性变、 粘液性变、先天性、缺血性 … 易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣

二 尖 瓣 狭 窄二 尖 瓣 狭 窄 二 尖 瓣 狭 窄二 尖 瓣 狭 窄

病 理 生 理病 理 生 理 左房失代偿期 右心受累期 左房代偿期 左房肥大 肺淤血 肺动脉高压 右室肥大及衰竭

二尖瓣面容

临床表现 1. 症状 （ 1 ）呼吸困难：为最常见的症状。劳力性 呼吸困难，端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困 难，甚至发生急性肺水肿。 （ 2 ）咯血：①突然咯大量鲜血，粘膜下已 淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。② 阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰， 或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红 色泡沫状痰。

（ 3 ）咳嗽：常见，尤其在冬季明显， 有的患者在平卧时干咳，可能与支 气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎 或左心房增大压迫左主支气管有关 （ 4 ）声嘶：较少见

2 ．体征 重度二尖瓣狭窄 “ 二尖瓣面容 ” ， （ 1 ）二尖瓣狭窄的心脏体征： （ 2 ）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 ①肺动脉高压 : 胸骨左下缘可扪及收缩期搏动， P 2 亢进 ②肺动脉瓣区，闻及短的收缩期喷射杂音和 递减型高调叹气样舒张早期杂音（ Graham- Steell 杂音） ③胸骨左缘第 4 、 5 肋间有全收缩期吹风样杂 音

并 发 症并 发 症 充血性心力衰竭 心律失常 栓塞 亚急性心内膜炎 肺部感染 急性肺水肿

辅助检查 胸部 X 线 左房右室大、梨形心、肺淤血 心电图 宽双峰 P 波、右室大、房颤 超声心动图 二尖瓣厚、运动异常瓣口窄、 左房大、右室大 心导管检查 跨瓣压、左房压、肺毛细血 管嵌压 心搏出量

X 线表现

风湿性心脏病二尖瓣狭窄的 X 线表现 前后位胸片 心影右缘扩大 左心耳扩大 形成左心缘 的局部膨隆 左房

X 线表现

超声检查

彩超

诊断要点 病因诊断 病理解剖诊断：依据 — 杂音、左 房大 超声心动图 具有特异 的诊断价值

二尖瓣关闭不全 病理生理 左房 左室血 肺血 肥大 左室 扩大肥厚 衰竭 肺动脉高压及右室 肥大衰竭 收缩 返流

临床表现 1 ．症状：轻度关闭不全可终身无症状。严重 反流突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状 如呼吸困难出现较晚 2 ．体征 心尖搏动呈抬举性，向左下移位 S1 减弱、第二心音分裂 典型杂音 : 心尖区闻及收缩期高调吹风样 杂音，向左腋下和左肩胛下区传导

辅助检查 胸部 X 线 左房左室大、 心电图 左室肥大劳损. 左房大. 房颤 超声心动图左房左室大内经增大. 二尖 瓣运动异常、彩超显示左房测收缩期高 速射流 - 诊断价值 心导管检查 左房左室舒张压肺毛嵌 压 、 心搏出量

与二尖瓣狭窄相似，但心内膜炎 发生率高，栓塞发生率低 诊断要点 病因诊断 病理解剖诊断：依据 — 杂音、 X 线 超声心动图具有特异 的诊断价值 并 发 症并 发 症

主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄

主动脉血左室血 左室肥大 左室衰竭 供血 收缩 病理生理

临床表现 头晕、晕厥 症 状 心绞痛 呼吸困难 体 征 心脏体征 周围血管体征 并发症： 心律失常：房颤、 AVB 、室 性心律失常 猝死

辅助检查 胸部 X 线 左室大、主 A 根部常见狭窄后的 扩张 心电图 左室肥大劳损. 可有心律失常 超声心动图 左室壁增厚. 主 A 瓣口面积缩 小，跨瓣压差增大 心导管检查 可直接测出跨瓣压差 诊断要点 主 A 瓣区典型收缩期震颤和杂音 + 辅助检查

主动脉瓣关闭不全

肺血肺血 主动脉血 左室 左室扩大 左室衰竭 舒张压 舒张 舒张期血容量收缩压 病理生理

临床表现 症状 可多年无症状 心悸、心前区不适、头部强烈搏 动感 可有心绞痛 晚期始出现左心衰竭的表现

体 征 （ 1 ）血管征： 点头征（ Musset 征） 颈动脉搏动及水冲脉 股动脉枪击音（ Traube 征） 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音 （ Duroziez 征） 毛细血管搏动征

（ 2 ）心尖搏动：向左下移位，范围较广呈 有力的抬举性 （ 3 ）心脏杂音：主动脉瓣第二听诊区高调 叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾 和深呼气时易听到。重度反流者，常在心 尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（ Austin- Flint 杂音）

并发症 左心衰竭室主要的并发症、亚急性心内膜炎、 室性心律失常 辅助检查 胸部 X 线 左室大呈靴型心、主 A 扩张、主 A 弓突出，搏动明显 心电图 左室肥大劳损. 可有心律失常 超声心动图 左室内经及流出道、主 A 根 部内径增大. 左室侧全舒张期高速射流 主动脉造影 考虑手术时，造影可确诊

诊断要点 病因诊断 病理解剖诊断： 杂音、周围血管征 X 线、 超声心动图 主动脉造影可确诊

心脏瓣膜病病人的治疗和护理 治疗要点： 1. 内科治疗 （ 1 ）预防与治疗风湿活动 （ 2 ）并发症的治疗 （ 3 ）抗凝治疗 2. 外科治疗：瓣膜置换术；二尖 瓣分离术 3. 介入疗法

球囊扩张

各种人工心脏瓣膜

双叶机械瓣双叶机械瓣

带支架生物瓣

保留二尖瓣 后瓣的机械 瓣置换

常用护理诊断、措施 1 ．体温过高 与风湿活动或合并感染有关 （ 1 ）病情观察 每 4h 测体温一次，注意热 型，观察有无风湿活动的表现 (2) 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生 素易消化饮食，卧床休息，限制活动量， 实验室检查正常后再逐渐增加活动

(3) 用药及降温护理 遵医嘱给予抗生素及抗 风湿药物治疗，观察其疗效和副作用，阿 司匹林可导致胃肠道反应、柏油样便、牙 龈出血等副作用 体温超过 38 ． 5 0 C 时给物理降温，半小时 后测量体温并记录降温效果。 (4) 口腔与皮肤护理

2 ．潜在并发症 心力衰竭 (1) 观察有无心力衰竭征象 (2) 避免诱因 (3) 心力衰竭的护理 3 ．潜在并发症 栓塞 (1) 评估栓塞的危险因素 阅读超声心动 图报告有无心房、心室扩大及附壁血栓， 心电图有无异常 ( 尤其是心房颤动）

(2) 遵医嘱用药 抗心律失常、抗血小板聚集 药物 (3) 休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对 卧床 - 防血栓脱落造成栓塞，病情允许时， 鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用 温水泡脚或下床活动 (4) 栓塞的观察与处理 密切观察有无栓塞 征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶 栓、抗凝治疗，配合抢救

其他护理诊断 1. 有感染的危险 与机体抵抗力下降有关 2. 疼痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液 灌注量减少有关 3. 家庭应对无效：与病人家属长期照顾导致 体力、精神、经济上负担过重有关 4. 焦虑 与担心疾病预后、工作、生活与 前途有关。 5. 潜在并发症 心房颤动、亚急性感染性 心内膜炎、猝死等

保 健 指 导保 健 指 导 1. 告诉病因和病程进展特点，做好长期与疾病斗争以 控制病情进展的思想准备有手术适应 证者劝病人尽 早择期手术，以免失去最佳时机 2. 改善居住环境，室内空气流通、温暖、干燥，阳光 充足，防止风湿活动 3. 协调好休息与活动，适当锻炼，避免重体力劳动和 剧烈运动, 加强营养， 避免与上呼吸道感染的病人 接触。发生感染，立即用药

4. 在拔牙、内镜检查、等手术前，告诉医师自 己有风心病史，预防性使用抗生素。扁桃体 反复发炎者在风湿活动控制后 2 ～ 4 个月手术 摘除扁桃体 5. 育龄妇女要根据心功能情况在医师指导下控 制好妊娠与分娩时机。较重不能妊娠与分娩 者，做好思想工作 6. 坚持按医嘱服药，定期门诊复查，防止病情 进展

预 后预 后 各种风湿性心脏瓣膜病病程长 短不一，有的可长期处于代偿期而 无明显症状，有的则病情进展迅速 最常见的死亡原因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人的生 活质量和存活率

复习思考题 1. 解释风湿性心瓣膜病 2. 简述临床表现 3. 心瓣膜病的病人需做那些辅助 检查 ? 4. 说出心瓣膜病的并发症 5. 简述风湿性心瓣膜病主要护理 诊断和护理措施