第七章 猝 死 Sudden death

猝死是法医工作中经常遇到的案例

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第一节 概 述 一、猝死的定义 是由于潜在的疾病或功能障碍于开始感到 不适后 24 小时内发生的突然的意外的死亡。 完整术语应为急速的意外地自然性死亡。

二、猝死的特点 1. 发病突然，死亡急骤 2. 意外性 3. 内因 4. 诱因

常见的诱发因素 1. 剧烈的体力活动 2. 过冷过热 3. 精神、心理因素 4. 暴饮暴食 5. 轻微外力作用

三、猝死的内外条件因素 一、性别：男 / 女 2 ： 1 二、年龄：两个高峰 0-6 月 三、其他

四、猝死的原因 一：心血管疾病猝死 40-50% 二：呼吸系统疾病猝死 16-22% 三：神经系统疾病猝死 15-18% 四：消化系统疾病猝死 8-10% 五：泌尿生殖疾病猝死 5-10% 六：其他疾病猝死 5- 8%

五、猝死的法医学鉴定 （一）现场勘查 （一）现场勘查 （二）案情调查 （二）案情调查 （三）尸体解剖和辅助检查（生化、毒物、药物、细 菌等实验室检查） （三）尸体解剖和辅助检查（生化、毒物、药物、细 菌等实验室检查） （四）死因分析及鉴定 （四）死因分析及鉴定 死因明确死因鉴定 死因明确（排除暴力死及损伤） — 死因鉴定 病变不足以致死排除法确定或分析可能的死因 病变不足以致死 —— 排除法确定或分析可能的死因 中毒与疾病并存 中毒与疾病并存 自然疾病与损伤共存难，损伤与疾病的参与度 自然疾病与损伤共存 —— 难，损伤与疾病的参与度

损伤、疾病与死因的关系 损伤轻微而无明显的器质性病变 ——— 抑制死 损伤轻微而伴有明显的器质性病变 —— 疾病是 主要死因，损伤只是诱因 损伤严重而伴有明显的器质性病变。 （一）损伤与疾病有关 1 、损伤导致疾病 2 、疾病导致损伤 （二）损伤与疾病无关 1 、损伤是构成死亡的唯一因素而不考虑疾病 2 、损伤为主，疾病为辅 3 、疾病为主，损伤为辅

第二节 引起急性的常见疾病  心血管系统疾病  呼吸系统疾病  中枢神经系统疾病  消化系统疾病  其它原因

一、心血管系统疾病 冠动脉粥样硬化心脏病  猝死机理： 心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤 破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤 颤或心脏停搏（心脏骤停）  鉴定要点： 有明显的冠状动脉硬化（ III-IV 级以上）， 但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变部明显的冠心病 猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须 排除其他自然性疾病致死的死因。

冠动脉粥样硬化狭窄分级 I 级 < 25% II 级 26%-50% III 级 51%-75% IV 级 >76%

高血压性心脏病  病变： 左室向心性肥大，心室乳头肌和肉柱也较粗大，心 肌 质地坚实，剖面上可见纤细白色条纹，有的病例心室腔扩张。  猝死机理： 心脏过度肥大后，因毛细血管没有相应增 加， 肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭 而猝死。  鉴定要点： 高血压性心脏病致死，检见代偿、失代偿及左心 衰的改变。

冠状动脉口狭窄 猝死机理： 管口狭窄的基础上，由于体力活动增加或情 绪激动，甚至在休息或睡眠中，突然发生反 射性冠状动脉痉挛所致急性心肌缺血、心动 过速和心室纤颤而猝死。

冠状动脉栓塞  鉴定要点： 当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓 子时，就必须在心腔及肺内仔细寻找栓子。 然后，将所发现的栓子材料与可疑栓子来源 处组织制成切片，进行仔细的组织学检查。 当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓 子时，就必须在心腔及肺内仔细寻找栓子。 然后，将所发现的栓子材料与可疑栓子来源 处组织制成切片，进行仔细的组织学检查。

冠状动脉结节性多动脉炎  猝死机理： 坏死及炎症累及内膜可有血栓形成，或 因管壁纤维增生和内膜增厚、管腔狭窄或闭塞 而引起心肌缺血，发生心绞痛或心肌梗死，并 可引起猝死。在炎症的急性期，管壁坏死严重 可以发生破裂，或者冠状动脉瘤破裂均可引起 急性心包堵塞而致猝死。 坏死及炎症累及内膜可有血栓形成，或 因管壁纤维增生和内膜增厚、管腔狭窄或闭塞 而引起心肌缺血，发生心绞痛或心肌梗死，并 可引起猝死。在炎症的急性期，管壁坏死严重 可以发生破裂，或者冠状动脉瘤破裂均可引起 急性心包堵塞而致猝死。

先天性冠状动脉畸形 畸形： 左冠状动脉开口于右侧主动脉窦 左冠状动脉开口于右侧主动脉窦 冠状动脉开口于肺 冠状动脉开口于肺 一支冠状动脉缺如 一支冠状动脉缺如 一支冠状动脉及其分支过细 一支冠状动脉及其分支过细 有时也可合并有其他心血管畸形或其他内脏器官畸形，并与 遗传有关。 有时也可合并有其他心血管畸形或其他内脏器官畸形，并与 遗传有关。

粥样硬化性主动脉瘤 多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以下的腹主动脉。  猝死机理： 主动脉中层平滑肌萎缩，内弹 主动脉中层平滑肌萎缩，内弹力板破裂，局部管壁变薄弱，在血压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊状动脉瘤，动脉瘤一旦破裂便可发致命性大出血而猝死。

主动脉夹层动脉瘤  主要发生在升主动 脉和主动脉弓，少 发生在腹主动脉  病变

主动脉夹层动脉瘤  猝死机理： 多因夹层动脉瘤向处膜破裂，引起急性大出 血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方（窦瘤破 裂），刚死于急性心包填塞；破裂口如在动脉 导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸 腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。 多因夹层动脉瘤向处膜破裂，引起急性大出 血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方（窦瘤破 裂），刚死于急性心包填塞；破裂口如在动脉 导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸 腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。

梅毒性主动脉瘤  猝死机理： 动脉破裂，引起急性大出 动脉破裂，引起急性大出 血而致猝死，破裂口在主 动脉瓣上方，可引起急性 心包 填塞破裂口在主动脉 心包 填塞破裂口在主动脉 弓，则血液可破入 气管 ， 弓，则血液可破入 气管 ， 引起大咯血和窒；也可破 入 食管 而引起呕血而猝死。 入 食管 而引起呕血而猝死。

Marfan 综合症  猝死机理： 儿童多死于感染；成人多死于心血管病， 如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。  鉴定要点： 典型的 Marfan 综合征有上述眼部、骨骼、 心血管病变和家族史等四项中任何两项，即可诊断。但， 大多数属完全型，内脏除心血管病变处无其他病变。如出 现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也 可诊断为 Marfan 综合征。

心肌炎  病毒性心肌炎  白喉性心肌炎  风湿性心肌炎  孤立性心肌炎

心传导系统异常所致猝死  心传导系统出血  心传导系统炎症  脂肪浸润  纤维化  心脏神经病  心传导系统肿瘤  心传志系统发育异常  其他

二、中枢神经系统疾病 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑出血 脑梗死 流行性脊髓膜炎 流行性脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 脑脓肿 癫痫 颅内肿瘤 颅内肿瘤

蛛网膜下腔出血  猝死机理： 颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大 量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液 回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。 颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大 量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液 回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。  鉴定要点： 首先要排除外伤及其他死因。必须查出引 起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。 首先要排除外伤及其他死因。必须查出引 起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。

脑出血 原因：高血压病 ; 动脉粥样硬化 ; 脑血管畸形 ; 动脉 瘤  大脑出血：中风, 血管瘤破裂 发病突然，短时间内陷入昏迷状态。  桥脑出血： 病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。  小脑出血

三、呼吸系统疾病猝死  急性喉头水肿  支气管哮喘  肺出血  肺炎  肺气肿和气胸

四、消化系统疾病猝死  急性消化道出血  急性弥漫性腹膜炎  急性扩张及胃破裂  急性出血坏死性胰腺炎

五、其它原因 异位妊娠 羊水栓塞 成人急死综合症 婴幼儿急死综合症 抑制死

思考题  猝死的特点和诱因？  猝死的法医学鉴定？