阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （ OSAHS ） obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome

一 定义 鼾声（ snore ） 睡眠期间上呼吸道气流 通过冲击咽黏膜边缘和黏 膜表面分泌物引起振动产 生的声音。

鼾症（ snoring disease ） 鼾声响度超过 60dB 以 上，妨碍上呼吸道呼吸气 流的通过，影响同室人休 息或导致他人烦恼时。无 呼吸暂停。

睡眠呼吸暂停综合征 （ sleep apnea-hypopnea syndrome ） 7 小时睡眠 成人 7 小时睡眠 30 次暂停 30 次暂停 停止流通 10 秒 停止流通 10 秒 呼吸暂停指数 >5 （每小时 呼吸暂停的平均次数（ apnea- hypopnea index ， HAI ） 呼吸暂停指数 >5 （每小时 呼吸暂停的平均次数（ apnea- hypopnea index ， HAI ）

睡眠呼吸暂停综合征分型 呼吸气流与 膈肌运动均 暂停 膈肌运动 鼻口腔无有 效气流 阻塞型与中 枢型交替出 现 阻塞型中枢型混合型

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 （ obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ， OSAHS ） 上呼吸道阻塞引起睡眠呼吸暂停和 低通气不足。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 7 小时睡眠 停止流通 10 秒 呼吸暂停低通气 指数 >5 呼吸气流强度 较基础水平降 低 50% 以上 血氧饱和度下 降 >4% 30 次暂停

二发病情况 OSAHS 发病率 1%-2.7% OSAHS 占睡眠疾病的 1/3 世界每天有三千人死于 OSAHS 疾病 小儿鼾病占同期收治鼾病总数的 4.6 ％。

年龄、性别 多见于 41 — 60 岁之间 男女之比为 5 ： 1 小儿多见于 4 岁

三病因 1. 上呼吸道狭窄或阻塞 鼻和鼻咽 口咽和软腭 舌根

2. 肥胖 舌体肥厚，软腭悬雍垂脂肪堆积 肺体积减小（肥胖性换气不足综合征） 3. 脂代谢紊乱

4. 内分泌紊乱 肢端肥大, 甲减 5. 老年期组织松弛 6. 遗传因素

病理生理改变 肺及全身血管收缩 睡眠时断时续大脑功能不良 鼾声 呼吸暂停 血 O 2 CO 2 PH 憋醒 呼吸性酸中毒 高血压，心律失常 肾促红细胞生成素 生长激素分泌不足 缺氧

呼吸系统 血液系统 呼吸性酸中毒 紫绀 气促烦躁 不安 高血压 心律失常 猝死 血黏度增加 头晕 耳鸣 嗜睡 记忆力下降 性格行为改 变 生长发育缓慢

五临床表现 1. 症状 白天：困倦，易疲， 嗜睡，性格怪异，工作效 率降低，记忆力减退等

夜间：打鼾，张口呼吸， 恶梦，乱动 高血压，心律不齐，慢阻 肺等

2. 查体

体检及常规检查项目 体重指数 BMI= 体重 (kg)/ 身高 2 ( ㎡ ) 体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻 腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查 等 红细胞计数、 HCT 、 MCV 、 MCHC 动脉血气分析 肺功能检查

X 线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片 心电图 可能发生的合并症 部分患者应检查甲状腺功能 体检及常规检查项目

多导睡眠图（ Polysomnography ， PSG ） 确诊 SAS 的金标准 确定其类型及病情轻重 主要实验室检测方法

多导睡眠图（ PSG ）监测 整夜 PSG 监测：是诊断 OSAHS 的最佳方法，不少于 7 小时 的睡眠 适用指征： ①临床上怀疑为 OSAHS 者； ②临床上其它症状体征支持患有 OSAHS ，如夜间喘憋、肺 或神经肌肉疾患影响睡眠； ③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症； ④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压； ⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据； ⑥评价各种治疗手段对 SAHS 的治疗效果； ⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。

表 1 SAHS 的病情分度 主要指标轻度中度重度 AHI （次 / 小时） 5—2021—40>40 夜间最低 S a O 2 （ % ） 85—8980—84<80 AHI 作为主要判断标准，夜间最低 S a O 2 作为参考

Diagnosis 根据病史、体征和 PSG 监测确立诊断，并寻找病因  夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗 —— 临床诊断  PSG 监测提示每夜 7 小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在 30 次以 上，或 AHI 大于或等于 5 次 / 小时 —— 确诊并成度分级  耳鼻咽喉及口腔检查 —— 寻找病因

Differential Diagnosis 原发性鼾症 上气道阻力综合征 发作性睡病

Differential Diagnosis 原发性鼾症  有明显的鼾声  无呼吸暂停和低通气  无低氧血症

Differential Diagnosis 上气道阻力综合征  气道阻力增加  反复出现 α 醒觉波  白天嗜睡及疲倦  可有或无明显鼾声  无呼吸暂停和低氧血症

Differential Diagnosis 发作性睡病  白天过度嗜睡，发作性猝倒  PSG 检查睡眠潜伏期＜ 10 分钟，入睡后 20 分钟内出现快速眼动 时相（ rapid eye movement,REM ）  无呼吸暂停和低氧血症  平均睡眠潜伏期＜ 8 分钟  有家族史

Ｔｒｅａｍｅｎｔ 病因治疗 一般性治疗 口腔矫治器 气道内正压通气治疗 外科治疗 药物治疗 合并症的治疗

一般性治疗 1 ）减肥、控制饮食和体重、适当运动； 2 ）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起 或加重 OSAHS 的药物； 3 ）侧卧位睡眠； 4 ）适当抬高床头； 5 ）白天避免过度劳累。

口腔矫治器 适用于：单纯鼾症及轻度的 OSAHS 患者（ AHI<15 次 / 小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受 CPAP 、 不能手术或手术效果不佳者可以试用。 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。 优点：无创伤、价格低； 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不 同、效果也不同。

气道内正压通气治疗 持续气道正压通气（ Continuous positive airway pressure ， CPAP ） 双水平气道正压通气（ Bi-level positive airway pressure ， BiPAP ） 经口鼻 CPAP 最为常用。如合并 COPD 即为重叠综 合征，有条件者可用 BiPAP

原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠 时上气道的开放。 适应证： ① OSAHS ，特别是 AHI 在 20 次 / 小时以上者 ② 严重打鼾 ③ 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 4 ④ OSAHS 合并 COPD 者，即 “ 重叠综合征 ” ⑤ OSAHS 合并夜间哮喘 ⑥ 手术治疗失败或复发者 ⑦ 不能耐受其它方法治疗者 气道内正压通气治疗

以下情况应慎用： 1 ） 胸部 X 线或 CT 检查发现肺大泡 2 ）气胸或纵隔气肿 3 ）血压明显降低 ( 血压低于 90/60mmHg) ，或休克 时 4 ）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者 5 ）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气 6 ）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时 气道内正压通气治疗

治疗前的准备： 1 ）呼吸机及配件的准备①鼻罩或口鼻面罩的 选择与固定；②呼吸机管道、排气孔和湿化 器的连接。 2 ）医师或技术员应向患者简单介绍 OSAHS 的一般知识； OSAHS 的危害和治疗的必要性； CPAP 治疗原理、疗效及治疗中的注意事项。 气道内正压通气治疗

CPAP 压力的设定 设定合适 CPAP 压力水平是保证疗效的关键 理想的压力水平 能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现 的呼吸暂停所需的最低压力水平 消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在 正常水平（ >90% ），并能为患者所接受

初始压力设定：可从较低压力（ 4—6cmH 2 O ）开始。 CPAP 压力的调定： 临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度 下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调 0.5—1.0 cmH 2 O ；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持 CPAP 压力或下调 0.5—1.0 cmH 2 O 观察临床情况及血氧监 测，反复此过程以获得最佳 CPAP 压力。 有条件可应用自动调定压力的 CPAP （ Auto CPAP ）进行 压力调定。 CPAP 压力的设定

外科手术治疗 适应征 适应范围窄，复发率高 适用于口咽部狭窄的患者（仅占２０％） 手术后复发率高（ 50% － 70% ） 仅限于轻中度 OSAS 患者

外科手术治疗 手术治疗主要基于二个目的 绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 针对不同的阻塞部位, 去除解剖狭窄、扩大 气道 由于其有创性及疗效有限, 手术治疗ＯＳＡ的主导地位 已被ＣＰＡＰ取代,

外科手术治疗 适应征 适应范围窄，复发率高 适用于口咽部狭窄的患者（仅占２０％） 手术后复发率高（ 50% － 70% ） 仅限于轻中度 OSAS 患者

国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术 （ Uvulopalatopharyngoplasty ， UPPP ）及其 改良手术 适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组 织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、 扁桃体肥大）并且 AHI<20 次 / 小时者； 禁忌证：肥胖者及 AHI>20 次 / 小时者。 外科手术治疗

气管造瘘：严重 OSAHS 患者由于无法适应 CPAP 或 BiPAP ，或不适于行 UPPP ，或为防 止 UPPP 手术及其它外科手术时发生意外可考 虑进行气管造瘘。 加强护理及预防呼吸道感染。 外科手术治疗

药物治疗 主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功 能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。 安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪 及氨茶碱。

合并症的治疗 根本措施在于 对因治疗 消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷 纠正缺氧、二氧化碳潴留 对症治疗

治疗后的随访

口腔矫治器 佩带后 3 个月应进行 PSG 复查， 了解其疗效，不能耐受或效果不 佳者应尽快改用疗效更肯定方法， 如 CPAP 等

外科手术后 术后 AHI 下降 50% 者为有效 术后 3 个月、 6 个月时进行复查 疗效不佳者应尽快进行 CPAP 治 疗

家庭呼吸机治疗  早期应密切随访 依从性（每晚 >4h 为依从性好） 不良反应  协助其解决使用中出现的各种问题  1 个月时应行 CPAP 压力的再调定

影响依从性的原因 不耐受鼻罩 应用不方便 湿化不充分 疗效不显著

随访的方式 电话随访 第 1 月每周两次 第 2 月每周两次 2 月后每月一次  门诊教育及发放资料

预后 轻症患者，早诊断，合理治疗，并发症少而轻 重症患者，不合理治疗或治疗延误，致残率及病死率 高，是夜间猝死的主要原因。 坚持合理治疗，能改善生命质量，逆转或改善脏器功能 损害，降低病死率。