降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part1

概述 艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担 流行病学 生物学机制 HIV 的预防 经证实的方法：避孕套（男用或女用） 有潜力的新策路： 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和 / 或治疗控制 HSV-2 的传播 男性包皮环切术

全球的重担： 2003 年内异性恋人群传染 所占比重 HIV 感染人数 * 估计由异性恋者之间传染的 所占的百分比（ % ） HIV 携带者 新感染者 死亡者 3780 万 480 万 290 万 87% 86% 88% * 保守估计

HSex ：异性恋之间传播 IDU ：经毒品注射传播 MSM ：男性之间性传播 加勒比海 北美 拉丁美洲 西欧 南非及中东 西欧及中亚 东亚 南亚及东南亚 大洋洲

流行病学：性别差异 在南非乡村中， HIV 流行的年龄和性别特异性 男性 女性

流行病学：年龄差异 年龄组 在南非乡村，年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势

流行病学：流动性和迁移性 乡村人口 HIV 流行情况 移动人口 固定人口 比例 坦桑尼亚 资料来源： Boom et al ， Sex Transm Infect 2002 乌干达 资料来源： Nunn et al ， AIDS 1995 南非 资料来源： Lurie et al ， Sex Transm Dis % 3.6% % 4.9% % 12.7% 2.0

流行病学：性传播疾病 （效果）

机制：精液与阴道 精液与阴道分泌物 含有 HIV 病毒的 T 细胞与巨噬细胞 含有游离于细胞外的病毒 传播 HIV 的能力 输精管切除术并不能减少存在于精液中的 HIV 的数量 为解决的问题： HIV 的来源：细胞相关的还是游离的 HIV 感染的靶细胞： 上皮细胞是 HIV 的重要的靶细胞吗？ 粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗？ 破坏阴道或阴茎上皮是否有必要？

机制：免疫机制的强弱与感染的风险 HIV 在精液与阴道分泌物中的存在情况 HIV-RNA PCR 精液 宫颈阴道盥洗液 CD4 计数（ × / 微升） % 阳性 % 阳性 >

预防：男用避孕套在南非成功推行 年财政分布 / 消费 分布 投资 计划分布 计划投资

降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part2

机制：经接触感染 HIV 的风险估计 暴露 每 10,000 次接触感染的风险 共用针头 资料来源： Kaplan& Hermer 1992 专用针头穿刺 资料来源： Gevterding 肛交 资料来源： DoGvuttola 1989 阴道性交 资料来源： Poterman 1996 ； Padan 1991 插入肛门或阴道 资料来源： Padan 1991 ； Downs

目标：防止 HIV 的性传播 证实有效的措施：避孕套（男用或女用） 未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防 HSV-2 的预防与治疗 男性包皮环切术 减少非意愿的性行为 失败后如何做 降低在非意愿性行为中感染 HIV 的可能性

预防：避孕套 — 有效的屏障 Ａ．梅毒螺旋体（梅毒） Ｂ．淋病奈瑟菌（淋病） Ｃ．人类免疫缺陷病毒（ HIV ） Ｄ．人类精子

预防：男用避孕套效果 在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低 80% 的 HIV 感染率（甚至可以高达 97% ） 资料来源： Wener S& Davis K, The Cochrane Library 在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况： 双方同意情况下： 0% / 人 - 年 （ n= 124 ） 非双方同意情况下： 4.8%/ 人 - 年 （ n=121 ） 资料来源： De Vincenzi I ， N Engl J Med 在预防非意愿的怀孕中，避孕套有效率达 86%-97% 资料来源： Trusser et al ， Contraceptive Technology 1996.

预防：女性避孕套的作用 体外试验数据证实， HIV 不能透过女性避孕套 资料来源： Drew W et al ， Sex Trans Dis 1990 阻止 STIs 的作用与男性避孕套相同 资料来源： French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fedolum et al, AIDS 女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到 79%-93% 资料来源： Fart G et al, Am J Epidemic 然而，推行女性避孕套对男 性避孕套会带来什么样的影 响呢？

预防：在预防艾滋病的行动中，女性 避孕套的使用率在全部避孕套使用中 呈上升趋势 试验开始使 用男性避孕 套 试验结束时 使用男性和 女性避孕套 总数 社会 卫生机构 结合

有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV 发生性传 播的措施： 抗逆转录病毒的化学预防 在缺少随即对照试验的情况下，有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

抗逆转录病毒的化学预防：可以降低 HIV 在异 性恋人群中传播的理论基础 病毒负荷（ HIV-1 RNA copies/ml ）和 HIV 传染 总数 男性传染给女性 女性传染给男性

降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part3

抗逆转录病毒的化学预防 ： 只有初步试验结果，仍是挑战 数学模型证实, 可以降低 80%HIV 感染 资料来源： Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS 一次观察性研究表明，单独使用 AZT （叠氮胸苷）可以将发生 在非意愿性行为的双方中的 HIV 感染降低 50% 。 资料来源： Musicco M et al ， Arch Intern Med 需要 “ 理论证明 ”+ “ 干预实施的可能性 ” 正在进行中 挑战 HIV 情况：需要更加发展的 VCT 能发挥功能的健康护理基础设施：提供护理和药物 高风险行为给予补偿 如果发生接触感染，应使用药物抵抗病毒 费用

有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV 发生性传 播的措施： HSV-2 的预防与治疗 在缺少随即对照试验的情况下，有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

控制 HSV-2 ：控制 HSV-2 可以降低 HIV 传播的理论基础 HSV-2 可以增加传播 HIV 的风险 HSV 的亚临床复发可以增加血中 HIV RNA 资料来源： Corey L et al ， J Acquire Immune Defic Syndr HSV-2 可以增加获得 HIV 的风险 近来有生殖器溃疡症状的 HIV 阳性者传播 HIV 的可能性是原来的 4 倍 资料来源： GrossAuth et al ， Lancet HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因 抗病毒治疗可以降低 HSV-2 的传染 每天服用 Valcyclovir 可以降低 HSV-2 在发生非意愿性行为双方之间的传播 资料来源： Corry L et al ， N Engl J Med HSV-2 疫苗 — 将来预防 HSV 的方法 因此，控制 HSV-2 可以降低 HIV 的传播

控制 HSV ：控制 HSV-2 可以降低 HIV 传播的理论基础 10,000 次接触，另一方感染 HIV 的可能性 在 HIV 阳性的一方中 HIV RNA 含量 （ copies/ml ） HSV+ HSV- < ,499 12,500-38,499 ≥38,

控制 HSV-2 ：只有初步试验结果 仍是挑战 在感染 HSV-2 的坦桑尼亚乡村男性中， HIV-1 感染的发生率 增加 13 倍，那些生活在 HSV-2 感染流行地区的男性中， HIV- 1 感染率增加 6 倍。 资料来源： del Mar Pujades Rodriquez M et al ， AIDS 在发生 HSV-2 感染的娼妓及他们的顾客中， HIV-1 感染率升 高 4 倍。 资料来源： Reynolds et al ， Lancet 需要 “ 理论证实的 ” 试验 挑战 了解 HSV-2 形势 — 即使已经在 HSV-2 阳性或阴性人群中作了许多工作 每天用药物预防 增加有危险性行为的工作的保障 耐药性

有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV 发生性传 播的措施： 男性包皮环切术 在缺少随即对照试验的情况下，有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

男性包皮环切术：观察研究证实对高危 人群又保护作用 重要偏倚与混杂变量： 性行为 宗教 阴茎卫生 病毒负荷 /CD4 阳性细胞 赞同不赞同

男性包皮环切术：包皮环切术可以 降低 HIV 传播的理论基础 包皮上存在含有 CD4 的 Langerhans 细胞以及其他易于病 毒进入的受体 资料来源： Stabo R ， Br Med J 2000 ， Soto-Ravnirez E ， Science 包皮粘膜免疫荧光显示，其对 HIV 感染的易感性高于宫颈 粘膜 资料来源： Patterson B et al ， Am J Pathol 来自非意愿性行为双方的证据： 在乌干达发生非意愿性行为的双方中，行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV 阴性男性 发生 HIV 感染率分别为 0% （ n= 50 ）和 16.7% （ n=137 ）。 资料来源： Gray R et al ， AIDS 包皮环切术的不良影响： 包皮内含有顶浆分泌腺，可以分泌溶菌酶杀伤 HIV ，起到保护作用。 资料来源： Fleiss 98 ； Cold 99.

男性包皮环切术：在普通人群 中与 HIV 感染无直接关系 赞同 不赞同

男性包皮环切术：仍是挑战 目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项 公共健康干预行动 3 项随机对照试验还正在进行： 肯尼亚（ PI ： Baily ） 乌干达（ PI ： Gray ） 南非 （ PI ： Anvert ） 挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性 外科干预存在显著的并发症发生率 包皮环切术对性行为不能差生影响 需要有技术熟练的医生去做包皮环切术

从试验研究到具体实施： 在试验研究中效果较好的措施， 当应用到实际中时，是否可以降 低 HIV 在异性恋人群中的传播， 并在国家水平控制 HIV 呢？

在异性恋人群中控制在 HIV 传播所见 成效！ 来自乌干达的证据

在异性恋人群中控制在 HIV 传播所见成效！ 来自泰国的证据 100% 避孕套使用率计划 男性志愿者（年龄 21 岁） 怀孕妇女 献血者

结论： 推行使用男性避孕套对降低 HIV 感染确实有效！ 目前证实的在异性恋人群中可以预防 HIV 传染的 策略可以在发展中国家控制艾滋病传播 推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增 加避孕套的使用率 初步试验数据显示，抗逆转录病毒化学预防， HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低 HIV 传 染（临床试验正在进行）： 我们耐心的等待着多伦多 2006 年临床试验的结 果！

致谢 CAPRISA: Salim Abdool Karim, Cheryl Baxter, Hirut Gebrekristos and Francois Loggerenberg The NIH’s CIPRA program & Fogarty Center Columbia University: Zena Stein, Angela Merges HPTN: Ward Cates, Myron Cohen International Partnership for Microbicides