结缔组织病
基本概念 结缔组织病： 一组累及多系统、多器官结缔组织的疾 病，属于自身免疫性疾病范畴。 疾病谱包括：红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、 类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、干燥综 合征等。
基本概念 红斑狼疮分为以下亚型： 盘状红斑狼疮 深在性红斑狼疮 亚急性皮肤红斑狼疮 系统性红斑狼疮 新生儿红斑狼疮 药物性红斑狼疮
系统性红斑狼疮
基本概念 系统性红斑狼疮： 是一种临床表现有多系统损害症状的慢性 系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗 体为主的大量的自身抗体。
“ 红斑狼疮 ” 一词的由来
病因 遗传因素：家族聚集性，多基因疾病； 环境因素：紫外线、慢性病毒感染、外伤、 精神创伤； 内分泌因素：妊娠，雌激素，雄激素。
发病机制 具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免 疫功能发生紊乱，导致 T 细胞调节功能障碍， 抑制性 T 细胞功能受损， B 细胞功能亢进， 产生多种自身抗体引起免疫损伤。
Susceptibility gene + Sex hormone Environmental Factors Helper T cell activity Hyperactivated B cell Immune complex Self antibody self antigens Multiple system involvement vasculitis
诊断标准 （ 1997 年美国风湿学会） 蝶形红斑 盘状红斑 光敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
诊断标准 神经病变 肾病表现 血液学改变 免疫学异常 抗核抗体 11 项中出现 4 项阳性即可诊断为系统性红斑狼疮。
光敏 美国风湿病学会把光敏定义为 “ 由病史和医生观察 中发现的皮肤暴露于阳光下的独特反应 ” 表现为 3 种形式：（ 1 ）光照后原有皮损加剧，出现 红肿，伴灼热、瘙痒或刺痛，偶见水疱，经数天后 消失。（ 2 ）光照后出现新的皮疹，原有皮疹加剧。 （ 3 ）光照后消退的皮疹重又出现，同时病情从稳 定转为活动。
病变类型 检出率（％） 心包炎 １２～４８ 心脏压塞 ＜３ 心肌炎 １０～４０ 充血性心力衰竭 ７～３６ Ｌｉｂｍａｎ－Ｓａｃｋｓ 心内膜炎 １３～７４ 冠状动脉病变 ２５～４５ SLE 的心脏损害
精神表现 器质性脑病： 急性器质性脑病综合征 ；慢性器 质性脑病综合征； 精神病样反应：主要表现为精神分裂症； 心因性精神异常
神经表现 癫痫样抽搐； 颅神经损害、周围神经损害、运动神经损 害； 脑血管意外； 脑或脑炎型脑病等
肾病表现 狼疮性肾炎可分为 6 种病理分型 尿蛋白 >0.5 g/d ； 尿蛋白 >3+ 细胞管型
血液病变 “ 三低一高 ” 溶血性贫血：红细胞，血红蛋白降低； 白细胞 <4.0*10E9/L ；淋巴细胞 <1.5*10E9/L ； 血小板 <100*10E9/L ； 血沉升高
ANA 定义： 是自身血循环中对各种细胞核成分产生的相 应抗体的总称，靶抗原是定位于所有细胞核 内进化上高度保守的分子
ANA 高滴度 ANA 是 SLE 诊断标准之一（ >1:80 ） ； 单次 ANA 阴性也不能完全排除 SLE ；
ANA 各种疾病 ANA 阳性率及其效价 疾病名称阳性率最高效价 SLE 硬皮病 皮肌炎 类风关 慢性肝炎 慢性甲状腺炎 老年人 /2048~1/ /1280 1/32 1/160
免疫学异常 --- 抗 ds-DNA 抗体 是诊断 SLE 的标志性抗体，在其他疾病中 少见； 抗 ds-DNA 抗体的滴度与 SLE 病情相一致， 常伴有血清补体下降； 在 SLE 缓解期，抗 ds-DNA 抗体滴度可 下降，直至正常。
免疫学异常 --- 抗 sm 抗体 (+) 抗 Sm 抗体仅存在 SLE ，常和抗 dsDNA 抗 体相伴，对 SLE 诊断具有高度的特异性； 抗 Sm 抗体阳性率 30% ，诊断值为 94% ，是 SLE 标志性抗体 ； 抗 Sm 抗体与 SLE 病情活动无关，治疗后的 抗 Sm 抗体可持续阳性 ；
免疫学异常 抗 SS-A/RO 抗体（ + ）；抗 SS-B/LA 抗体 （ + ）；抗磷脂抗体（ + ）；梅毒血清试验 假阳性 血沉增快，补体下降，免疫球蛋白升高
皮肤粘膜损害 蝶形红斑； 盘状红斑； 口腔溃疡； 光敏感； 甲周、指趾端、掌跖红斑； 狼疮发； 皮肤血管炎等。
皮疹观察的意义 几乎所有结缔组织疾病都有皮肤或粘膜的改 变； 各病的诊断主要依据中都包括有皮疹特征； 部分病人只靠皮疹的表现基本上可做出初步 的诊断； 皮疹观察方便、直观、简单、快速。
关节症状 关节疼痛常见； 常累及手指、足趾、膝及腕关节；伴关节红 肿，但关节畸形少见； X 线检查无关节破坏征象。
治疗 糖皮质激素 普通患者泼尼松 0.5-1mg/(kg.d) 重症患者予甲强龙 g/d*3d 剂量个体化，逐渐减量
治疗 免疫抑制剂 环磷酰胺 :10-16mg/kg1 次 /2-4W 硫唑嘌呤 :2mg/kg.d 环孢素 :5mg/kg.d 3mg/kg.d 维持 麦考酚吗乙酯 : g bid 羟氯喹 :0.2g bid 雷公藤总甙 : 20mg tid
治疗 大剂量丙种球蛋白： 0.4g/kg.dX3-5d 控制合并症及对症治疗 一般治疗
预后 出现以下情况预后差： 1 血肌酐升高 2 高血压 3 心肌损害伴心功能不全 4 严重 NP 狼疮
盘状红斑狼疮 (DLE) 病因不清，可能为综合因素所致； 主要累及皮肤粘膜，一般无系统受损； 特征性皮疹：盘状红斑，播散型盘状红斑， 疣状盘状红斑等； 免疫学检查一般无异常，少数患者 ANA 阳 性，但滴度较低； 治疗
亚急性皮肤型红斑狼疮（ SCLE) 严重度介于 DLE 与 SLE 之间； 特征性皮疹：环状红斑样，丘疹鳞屑样； 约 80% 患者 ANA 阳性，抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体阳性；
皮肌炎
特征性皮疹 非特征性皮疹 双上睑紫红色水肿性红斑 Gottron 征 皮肤异色症 恶性红斑 光敏感性红斑 血管炎 网状青斑 雷诺氏现象 甲周红斑 皮肌炎的皮疹表现
Heliotrope 征
特征性皮疹 非特征性皮疹 双上睑紫红色水肿性红斑 Gottron 征 皮肤异色症 恶性红斑 光敏感性红斑 血管炎 网状青斑 雷诺氏现象 甲周红斑 皮肌炎的皮疹表现
特征性皮疹 非特征性皮疹 双上睑紫红色水肿性红斑 Gottron 征 皮肤异色症 恶性红斑 光敏感性红斑 血管炎 网状青斑 雷诺氏现象 甲周红斑 皮肌炎的皮疹表现
特征性皮疹 非特征性皮疹 双上睑紫红色水肿性红斑 Gottron 征 皮肤异色症 恶性红斑 光敏感性红斑 血管炎 网状青斑 雷诺氏现象 甲周红斑 皮肌炎的皮疹表现
诊断要点 典型皮损 四肢和颈部肌无力 血清肌酶升高（ CK LDH ALD ） 肌电图呈肌源性损害 肌肉活检特征性病理改变
硬皮病 一组以皮肤与内脏组织胶原纤维进行性硬化 为特征的结缔组织病。 局限性硬皮病 系统性硬皮病 CREST 综合征
讨论 1 、下列有关 SLE 活动程度判断标准的描述哪些项 不正确？ ANA 阳性率较高，除具有诊断意义外，还可作为判 断病情活动的指标之一 抗 dsDNA 抗体活动期阳性率高达 90 ％以上，其滴 度与病情活动平行 SLE 病情活动时常伴血清总补体、 C3 、 C4 升高 抗 Sm 、 RNP 抗体一般不随疾病的缓解而改变 24 小时尿蛋白可作为判断病情活动的重要指标
讨论 2 、指出皮肌炎患者测定哪个血清酶不必要？、 A ．淀粉酶 B ．乳酸脱氢酶 C ．磷酸肌酸激酶 D ．醛缩酶
病例讨论 患者张某，女， 24 岁，已婚。因颜面皮疹、反复口 腔溃疡 2 个月，全身浮肿 20 天入院。患者于 2 个月前 无诱因出现颜面颊部皮疹，两侧对称蝶形，颜色鲜 红，表面无脱屑，日光照射后加重， 口腔溃疡， 可自然愈合，反复发作，伴牙龈出血，月经增多， 明显脱发。 20 天前无明显诱因出现全身浮肿，以颜 面为著，尿量减少，每天约 500ml ，无肉眼血尿， 无尿频、尿急、尿痛，自觉全身肌肉疼痛，乏力明 显，无关节痛。
病例讨论 查体： BP190/110mmHg ，贫血貌，头发枯黄、稀 疏，颊部蝶形红斑，边界清楚，表面无脱屑，眼睑、 两下肢轻度压陷性水肿，全身淋巴结未触及肿大。 口腔颊黏膜、齿龈和舌见 4 处溃疡，大小不一。两 肺未见异常。心率 88 次 / 分，节律规整，心音无增 强几减弱，各瓣膜区未触及杂音。肝脾肋下未触及。
病例讨论 辅助检查：尿 PRO （ +++ ）。 24 小时尿蛋白定量 9 克，血 WBC3.2X10‘9/L,GR61.4%,RBC2.46T/L,HGB68g/L,PLT4x1 0’9/L,ESR102mm/ 小时，总蛋白 49.7g/L,ALB24.3g/L.TG12.14mmol/L, 胆固醇 11.10mmol/L, 肌 酐 63.7umol/L,IgG16.5g/,IgA2.50g/L,IgM0.60g/L,C3 0.30g/L,C4 0.30g/L, 抗 Sm+; 抗 RNP+; 抗 dsDNA+,ANA 1:640 ， 抗心磷脂抗体：阴性。骨穿：骨髓增生活跃， G/E2.76:1, 1 ： 粒系占有核 56.5% 2 ：红细胞占有核 20.5% ，晚幼红细胞体积 偏小，成熟红细胞体积大小不等，中心淡样区轻度扩大； 3 ： 淋巴细胞系统正常； 4 ：细胞外铁 + ，内铁 13% ； 5 ：全片见 22 颗粒型巨核细胞，裸核巨核细胞 3 个，血小板分布减少。提 示：增生性贫血，血小板减少。 X 线：心肺隔未见异常；心电 图：未见异常。 B 超：双肾大小形态正常，皮质回声增强，皮 髓界清。
讨论 请你思考： 1 ：本例患者的临床诊断是什么？ 2 ：诊断依据有哪些？ 3 ：本病需与哪些疾病鉴别？
讨论 诊断依据： 1. 颊部蝶形红斑； 2. 光过敏； 3. 口腔溃疡； 4. 肾脏病变：尿 PRO （ +++ ）， 24 小时尿蛋白定量 9 克 5. 血液系统异常：三系减少； 6. 免疫学异常：抗 dsDNA+ ，抗 Sm+ ； 7.ANA+ ； 肾病综合征： 1. 大量蛋白尿：尿蛋白 9g/24h; 2. 低蛋白血症 :ALB24.3g/L; 3. 水肿 4. 高血脂 :TG12.14mmol/L;CH 11.1mmol/L 。
讨论 鉴别诊断： 1. 类风湿性关节炎：主要表现有晨僵、关节损害、 皮下结节，与该患者临床症状不符，不支持。 2. 药物性狼疮：可以有与 SLE 类似的临床症状，但 一般有服药史，不伴肾损害，抗 dsDNA 抗 Sm 抗体 阴性，血清补体正常，不支持。 3. 原发性肾小球疾病：可以表现为浮肿、蛋白尿、 低补体血症、高血压等，但一般不会出现皮肤损害、 光过敏，抗 dsDNA ，抗 Sm ， ANA 为阴性，与该患 者不符。 4. 其他： ITP 、癫痫、皮肤病。
讨论 诊断依据： 1. 颊部蝶形红斑； 2. 光过敏； 3. 口腔溃疡； 4. 肾脏病变：尿 PRO （ +++ ）， 24 小时尿蛋白定量 9 克 5. 血液系统异常：三系减少； 6. 免疫学异常：抗 dsDNA+ ，抗 Sm+ ； 7.ANA+ ； 肾病综合征： 1. 大量蛋白尿：尿蛋白 9g/24h; 2. 低蛋白血症 :ALB24.3g/L; 3. 水肿 4. 高血脂 :TG12.14mmol/L;CH 11.1mmol/L 。
谢谢！