運動言語障礙之 吶吃的介入 鄭靜宜 台南師院 特殊教育系

對吶吃者言語介入的目的 1. 增進或回復言語的功能：加強言語動作 的速度、幅度、準度與效率。 2. 維持現有的功能。 3. 促進發揮剩餘的功能。 4. 尋求替代或補償功能的方式， 減少失去功能的需求。

介入的目標 對輕度吶吃者：改善語音清晰度與自然度。 對中度吶吃者：改善言語可理解程度 (comprehensibility) 。 對重度吶吃者：使用輔助溝通系統，促進 溝通功能。

介入的分類 行為上正常功能的強化 行為上不良功能的消弱 代償方式的尋求與建立 醫療處遇

吶吃的介入 依照言語的次系統：呼吸、構音、發聲、 共鳴、語調韻律 。 針對吶吃的六類型神經生理與言語特徵： 鬆弛、痙攣、運動失調、運動不及、 運動過度、混合型。

吶吃者言語次系統的異常面 呼吸：支持不足 發聲：嗓音音源不佳 共鳴：顎咽閉鎖功能差 構音：構音肌肉群運動控制不佳 語調韻律 ：不適當 、 不自然

呼吸部分 －行為（ I ）  增加肺活量訓練： water manometer for 7 cm H 2 O in 5~7 sec －達說話口壓的最小需求，再逐增加時間與水 壓。  腹式呼吸法：吸氣三秒鐘（吸入丹田中），憋氣一秒 鐘，再由嘴巴慢慢吐氣維持六秒鐘，同時需收縮腹部 肌肉。強化呼氣肌群的力量，再低氣量時有效的運動 呼氣肌，維持較穩定的聲門下壓。  憋放氣練習（ inspiratory checking ）：深吸－憋氣－ 慢慢放氣，放－停－放－停－...

呼吸部分 － 行為 (II) 呼氣流量控制，練習慢慢地（控制）放氣速度。 訓練吸呼氣時間的控制：訓練吸氣時間（快速）， 呼吐氣時間延長（慢）。 抗阻訓練：令嚴重型的患者吸氣時推一物，呼氣 時放鬆，強化吸氣肌群（主要為橫隔膜）。 吹氣活動：以吹氣的方式移動或改變物體，如 蠟燭、碎紙屑、吹泡泡等。

呼吸部分 －代償 訓練患者於呼氣時以手 ( 或小枕頭 ) 按壓自己腹部， 幫助呼氣。 助呼氣墊（ expiratory paddle ）固定於輪椅上腹部 前方，想說話時往前靠以增加呼氣的力氣。 身體姿勢的調整 : 尋求最有利的說話呼吸姿勢 坐姿：坐直、頭抬起來，對於吸氣困難者有利，仰 臥姿勢對於呼氣困難者有利。 頸部姿勢，如頸部傾斜上舉等動作幫助吸氣。

發聲部分－ 行為 (I) 呼吸與發聲的配合：使用腹式呼吸法，先深深吸氣， 再由嘴巴慢慢吐氣時發出聲音（ㄏㄚ～或ㄋㄚ～ ）， 維持六秒鐘（呼氣時腹部需緊縮排氣）。 軟起聲（ soft onset phonation ）。 母音延長：練習各種母音（ /a, i, u/ 等）的發聲，可 以變化不同的音高練習。 頸部按摩幫助喉部肌肉放鬆 — 針對痙攣型個案。

發聲部分－行為 (II)  發聲啟動的控制 -- 打哈欠、咀嚼法、間斷發聲法 ( 發聲 -- 停 -- 發聲 -- 停 -- 發聲 -- 停 --….) 。  自我生理回饋法：使用如 EMG 、 VisiPitch 、 EGG （ eletroglottography ）等由視覺的回饋減少 喉部的張力與 hard glottal attacks 的出現。  增加聽覺自我監控的技巧，監控自己音質，改善 發聲的方法。

發聲部分－代償 助聲帶閉合技巧 (effort closure techniques) ：調整 喉部的緊張度 — 姿勢調整 抗阻提供（推動法、拉引法、握拳法） 按壓喉部 手術治療 提供擴音設備

共鳴部分－ 行為 (I) 吹吸運動可助顎咽閉合運動的產生。 鼓頰運動。 軟顎上提運動 — 鏡子視覺回饋 藉由增加張嘴的程度，增加口腔的共鳴程度， 減少鼻腔共鳴。 continuous positive airway pressure （ CPAP ） 使用鼻面罩引入氣流入鼻腔，研究發現可強化 軟顎肌力，改善吶吃者的顎咽閉合情況，減少 鼻音過重程度（ Kuehn & Wachtel, 1994 ）。

共鳴部分－ 行為 (II) 自我監控回饋：減少鼻腔的共鳴，說話 時調整共鳴腔的出氣量，就是盡量減少 鼻部的出氣量，增加口部的呼氣量將可 減少鼻音過重的情形。 自我監控裝置：使用鼻氣流量計、鼻腔 面罩觀察自我鼻氣的情況。 感覺回饋運用：聽覺、觸覺、視覺

共鳴部分－代償 裝置人工的 palatal lift prosthesis ，置於上口 蓋將造成較固定的顎 咽閉合情形，但有可 能出現過度的顎咽閉 合而造成鼻音過少。

構音部分－行為 語音置位 增加回饋 改善雙唇、舌頭、下巴等的肌力：運用一些口部運動 活動，增加口部構音器官肌肉運動的強度、力量、動 作的速度（由慢到快）與靈活度。 振動按摩法（ vibration ）： Daniel-Whitney 發現使用 振動按摩咀嚼肌（ masseter ）可增加下顎張開幅度。 以壓舌板撐開下顎或咬木塊法（ biting block ）固定支 撐下顎，可使舌頭動作範圍加大。 口腔、顏面敏感度訓練

口部動作練習 下巴可以張開、合上，向兩側左右移動或是前後 （突出與縮回）移動。 雙唇可閉起、緊閉唇、圓唇、展唇、噘突出、露 齒、抿唇、抗阻－閉唇時，抵擋外界扳開雙唇的抗 力、閉唇向兩側展唇時提供輕微的抗阻（向中）等。 舌頭伸出、縮回、伸直、伸出上翹、向左右嘴角移 動、於口內繞圈、舌根抬起、捲舌等。另外還有一 些抗阻運動，如抗阻舌向外的推力、抵擋外界推舌 側彎的抗力、頰內推力、往推上齒齦（下）等。

口腔、顏面敏感度訓練 ※部位 ＊唇 ＊舌 ＊上硬顎 ＊其他口腔內部 ＊顏面 ※刺激種類：觸摸、壓力、移動、位置、溫度 （冷熱）、味道

構音部分－代償 輔助手勢 國語口手語 溝通板、溝通本

溝通板

語調韻律部分（ I ）  輕重音對比節律練習  聲調、語調練習  節拍器的使用  節拍板的使用  聲學分析回饋：監控注意自己說話的語 調、強度、速度等面向，嘗試改變說話 的節律特質。

語調韻律部分（ II ）  調整、或降低說話速度。  加入適當的停頓、或片語化。  調整言語呼吸群（ breath group ）大小：呼吸與說話 的配合 ◎言語呼吸群是指個案在一次吸呼氣（換氣）中可說的 音節數目，可藉以了解其說話時呼吸支持的情況。  語調提示手勢  使用延遲聽覺回饋裝置（ Delay auditory feedback device ）調整 — 針對說話速度快的患者。

溝通功能的促進與代償 主題提示 上下文脈絡提供 增加可預測性 修正技巧 多元溝通法（善用情境、手勢、表情、其他工 具） 溝通夥伴訓練：策略提供

善用自我回饋 增加、訓練自我監控能力：自我狀態覺知、與目 標狀態的比較  視覺回饋（生理儀器、鏡子）  聽覺回饋（自我語音的適當性）  觸覺回饋（手部觸摸自我回饋）  其他感覺回饋（如動作本體感覺、冷暖）

※介入針對吶吃次類型的神經生理與言語特徵： 類型神經受損害的部 位 動作特徵發生 比率 言語特徵 1. 鬆弛型（ flaccid ）下運動神經元 （ LMN ） 衰弱無力 12 % 鼻音過重、子音不 準 2. 痙攣型 （ spastic ） 上運動神經元 （ UMN ） 痙攣、高肌 張力 12 % 音聲嘶啞、子音不 正確 3. 運動失調型 （ ataxic ） 小腦動作無法協 調 17 % 音調、語調不當、 語音歪曲 4. 運動不及型 （ hypokinetic ） 基底神經核 （ basal ganglia ） 僵硬、顫抖、 動作幅度減 小 11 % 說話速度慢、含糊 不清、咬音動作過 小、缺乏聲調、音 量的變化 5. 運動過度型 （ hyperkinetic ） 基底神經核 （ basal ganglia ） 不自主性動 作 7 % 音量多變、構音不 準確 6. 混合型（ mixed ）不只一處混合以上症 狀 41 % 混合以上症狀

鬆弛型 治療原則 -- 肌力強化訓練（ muscle strengthen training ）於動作的型態、位置、速度、肌收縮的 力道上加以訓練，重新組織運動肌群，建立神經適 應性（ neural adaptation ），如肌肉抗阻訓練可增 加神經的激發速率。保握復健黃金時間 當肌肉完全失去 LMN 的支配時，肌力強化訓練徒 勞無功時，需考慮用其他代償性方法。 強化訓練 -- 較輕度到中度的患者 代償性 -- 較重度的患者。

痙攣型 原則在於放鬆，盡量減少肌張力和不 正常反射 練習以一種輕鬆和緩的方式說話。 可使用 EMG 生理回饋的方法，增加對 肌張力自我覺知，促進回饋與放鬆。 實現代償性的語音清晰度。

運動失調型 主要言語問題在於調律（ prosody ）與構 音的異常。 聲調韻律介入 ：變化式 DDK 練習 ( 音長、 音高 ) 、說話速度調整、聲調韻律型式句 型練習

運動不及型 主要介入的目標包括：增加音量、改善節律特性 （音調等）、減慢說話速度、提高構音準度。 密集式（ intensive ）強度訓練，如 Lee- Silverman 訓練計劃 使用強化性活動來增強患者的發聲功能，如最大 表現作業（最長發聲時間或最大發聲音量），並 配合手部的推移運動（ push exercise ）來訓練。 多鼓勵、增強。

運動過度型 (I) 主要介入重點： 1. 減少不自主動作妨礙 2. 說話時暫時抑制不自主動作。 3. 控制肌肉張力：姿勢調整、感覺回饋 4. 促進言語動作間的協調 。

運動過度型 (II) Dworkin( 1991) 提出對運動過度型吶吃的介入步驟： 1. 肌肉的放鬆（放鬆訓練）與姿勢的調整 2. 氣體壓力的產生 3. 延長吸氣 / 呼氣的時間 4. 快速呼吸法 5. 吸氣 / 呼氣的時間控制 6. 單獨音節的練習 7. 連續語音產生時的呼吸訓練：構音動作與 呼吸動作相配合

混合型 病症典型的混合吶吃型態 肌萎縮性脊髓側索硬化症 (ALS) 鬆弛＋痙攣型 多發性硬化症（ multiple sclerosis ）運動失調型＋痙攣型 進行性上核麻痺（ PSP ）運動不及＋痙攣＋運動失調 橄欖體橋腦小腦萎縮（ OPCA) 運動失調＋痙攣＋運動不及 / 鬆弛 Shy-Drager syndrome 運動失調＋運動不及＋痙攣 威爾森氏症（ Wilson’s disease ）運動不及＋失調＋痙攣 Friedreich’s ataxia 運動失調型＋痙攣型 腦幹腫瘤（ Brain stem tumor ）痙攣型＋運動失調型＋鬆弛 Central pontine myelinolysis （ CPM ） 痙攣型＋運動失調型＋運動 過度型

混合型 型內異質性高，介入以主要的言語異常 特徵加以改善。 介入前需有正確的評估、分類，辨認出 各種吶吃成分，再針對個案的混合吶吃 成分，加以在呼吸、發聲、共鳴、構音 與節律各方面作介入服務。

其實，介入之道無他， 唯有不斷的努力嘗試而已。 ~ 共勉之 ~