第五篇 泌尿系统疾病 狼疮性肾炎 （ lupus nephritis ， LN ） 河北医科大学 李 瑛 学时数： 2 学时

一．掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断  熟悉狼疮性肾炎的治疗原则 三．了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型 及预后 讲授目的和要求

讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗

概 述概 述 狼疮性肾炎（ lupus nephritis ， LN ）是 SLE 最 常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为 100% ，有临床肾损害表现者占 45% ～ 85% 。肾 衰竭是 SLE 死亡的常见原因

发病机制 免疫复合物形成与沉积是引起 SLE 肾脏损害的主要机制 CIC 沉积及原位免疫复合物形成，激活补体，造成炎细 胞浸润 凝血因子活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤

循环免疫复合物沉积 1 足突 2 基底膜 3 内皮细胞窗孔

原位免疫复合物形成 1 足突 2 基底膜 3 内皮细胞窗孔

LN 病理表现多种多样， WHO 根据肾小球组 织学病变及免疫复合物沉着部位于 1982 年进 行了分型， 2003 年 ISN 及 RPS 又重新进行了 修订 病 理病 理

进行性硬化型狼疮性肾炎， ≥90 ％肾小球呈球性硬化，非硬化 肾小球不伴有活动性病变 Ⅵ型Ⅵ型 膜型狼疮性肾炎，可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表现为进行 性硬化 Ⅴ型Ⅴ型 弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增 生硬化性；节段硬化性；球性硬化性 Ⅳ型Ⅳ型 局灶硬化性肾炎Ⅲ（ C ）型 活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ（ A/C ）型 活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ (A) 型 局灶型Ⅲ型Ⅲ型 系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多， 伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤 立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到 Ⅱ型Ⅱ型 系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫 复合物沉积 Ⅰ型Ⅰ型 病理表现病理分型 LN 病理分型

左：Ⅰ型 LN （肾小球基本正常， PASM,×200) 右：Ⅱ型 LN （肾小球系膜细胞和基质轻度增生， PAS,×200)

左：Ⅲ型 LN （肾小球局灶增生坏死， PASM,×200) 右：Ⅳ型 LN （肾小球毛细血管内增生， PASM,×200)

Ⅴ型 LN （左 PASM,×200 ；右 PASM,×200)

Ⅵ型 LN （ PASM,×100)

临床表现 LN 的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白 尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进 性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒 症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭

实验室和其他检查 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与 LN 的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对 LN 的诊断、治疗和判断预后有较大价值

动脉硬化 小动脉透明变性 纤维素样坏死 纤维蛋白或血小板血栓 血管病变 间质纤维化 肾小管萎缩 单个核细胞浸润 肾小管坏死 水肿 肾小管 - 间质病变 肾小球硬化 纤维性新月体 肾小囊黏连 细胞增生 纤维素样坏死 多形核细胞浸润 / 核碎裂 细胞性新月体 透明样血栓（少见） 白金耳改变 苏木素小体 肾小球病变 慢性化病变活动性病变 LN 病理改变的活动性评价

诊断和鉴别诊断  在确诊为 SLE 的基础上，有肾脏损害表现，如持续性 蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为 LN  LN 易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器 官、多系统受累表现，多次检查血中抗 dsDNA 、 ANA 、 抗 Sm 抗体等相鉴别

治 疗治 疗 1 、治疗原则 2 、免疫抑制治疗 3 、血浆置换（ PE ）与免疫吸附（ IAT ） 4 、其他

（一）治疗原则 其治疗一般分以下 3 个阶段：  诱导缓解，力求在短期内（一般在 3 个月内），应用有效的免疫 抑制剂使疾病活动病变得到控制  维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定 状态，避免病情复发  积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展 根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选 择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案

 Ⅰ型 LN 仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素  Ⅱ型 LN 选用标准疗程激素，根据病情加用细胞毒药物  Ⅲ型 LN 临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松 30 mg ～ 40mg/d ），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或） 细胞毒药物  Ⅳ型 LN 予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗  Ⅴ型 LN 部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积 极治疗

糖皮质激素  泼尼松 0.8mg ～ 1mg/(kg·d) ，晨顿服，或 2mg/(kg·d) 隔 日顿服，共 8 周。后每 1 ～ 2 周减 5mg ，至 0.5 mg/(kg·d) 时稳定一段时间再继续缓慢减量至 5mg ～ 10mg 每日或 隔日维持，病情稳定后 1 ～ 2 年内撤减完毕  LN 临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击， 每次 500 ～ 1000 mg 静脉滴注，每日或隔日 1 次， 3 次为 1 个疗程，必要时 3 ～ 7d 后重复，共 1 ～ 3 个疗程 （二）免疫抑制治疗

加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、 改善远期预后  环磷酰胺（ CTX ）常用 2mg ～ 4mg/(kg·d) ，分 2 ～ 3 次口服，或 0.2g ，隔日静脉推注，累计剂量 150mg/kg  麦考酚酸酯（ MMF ）联合糖皮质激素用于 LN 有肾脏活动病变者， 起始剂量 1.5g/d ，维持剂量 0.75 ～ 1.0g/d ，分两次空腹口服  环孢素 A （ CsA ）糖皮质激素加 CTX 治疗无效或不能使用 CTX 者， 可联合 CsA 治疗。对缓解Ⅴ型 LN 的蛋白尿有确切疗效  来氟米特（ leflunomide ），硫唑嘌呤（ azathioprine ），他克莫司 （ tacrolimus ），雷公藤等也可用于 LN 的治疗 细胞毒药物

血浆置换 （ plasma exchange,PE ） 免疫吸附 （ immunoadsorption,IAT ） （三）血浆置换（ PE ）与免疫吸附（ IAT ） 重度 LN 特别是临床活动明显、抗 dsDNA 抗体滴度很高、 血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并 自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用

 大剂量免疫球蛋白静脉注射， 200mg ～ 400mg/(kg·d) ， 连续 3 ～ 5 次， 1 个月后可重复 1 个疗程。作用机制可能 是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用  全身淋巴结放射、抗 CD4 单克隆抗体、造血干细胞移植、 LJP394 （ abetimussodium ) 、氟达拉滨（ fludarabine ）等 治疗也具有一定疗效 （四）其他

LN 治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的 趋势。近年来由于对 LN 诊断水平的提高，早期发 现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理 应用，预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、 狼疮性脑病及并发感染 预 后预 后