子宫内膜癌合并糖尿 病围手术期管理 妇科 郑玲菲

学习目标  了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则 了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则  掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理  掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、 处理 掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、 处理

概述 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占 20%~30% ） 高发年龄（老年妇女）

发病机理 雌激素依赖型 无排卵性疾病 分泌雌激素的卵巢肿瘤 HRT 常合并肥胖、高血压、 糖尿病、不孕不育、绝 经延迟，有家族史 非雌激素依赖型

临床表现 1 、阴道出血 2 、异常阴道流液 3 、下腹疼痛及其他 4 、重视与子宫内膜癌发病有关因素病史

相关辅助检查 细胞学涂片：不能作为确诊依据 经阴道 B 型超声检查：为无创的首选辅助检查方 法 分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法， 并可作为子宫内膜癌临床分期的依据 宫腔镜检查：多用于经阴道 B 超检查子宫内膜无 明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复 出血的患者。 宫颈管搔刮（ ECC ）和宫腔赘生物活检 MRI 、 CT 、 CA125 等检查

分期 1

病理类型 子宫内膜样腺癌 1 、伴鳞状分化亚型 腺棘癌 腺鳞癌＊ 2 、 绒毛腺型 3 、分泌型 4 、纤毛细胞型 雌激素依赖型 浆液性乳头状癌 透明细胞癌 粘液腺癌 混合细胞腺癌 移行细胞癌 小细胞癌及未分化癌 非雌激素依赖型 1 、多见 2 、雌激素刺激下内膜增生过长 导致异型细胞出现 3 、预后好 4 、雌孕激素受体（ + ） 1 、少见 2 、为内膜自身恶变，内膜多萎缩 3 、分化差，恶性程度高，预后差 4 、雌孕激素受体（ - ）

治疗原则 1 、手术治疗（主要治疗手段） 临床Ⅰ期：子宫切除 + 双附件切除。 临床 II 期： 广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、 腹主动脉旁淋巴结切除 / 取样。 临床 III 期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部 分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小 后再手术。 2 、放疗 3 、化疗 4 、激素治疗 孕激素治疗（甲羟孕酮的作用）作用于癌细胞并与孕 激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓 DNA 和 RNA 复制，抑制癌 细胞生长 。

糖尿病围手术期管理 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术前评估 手术前评估 手术中管理 手术后护理

血糖  血糖  酮体  酮体  代谢平衡 合成代谢 分解代谢 胰岛素 胰岛素 胰高血糖素 胰高血糖素 儿茶酚胺 儿茶酚胺 皮质醇 皮质醇 生长激素 生长激素 血糖 降低 升高 打破平衡 手术对血糖控制的影响

血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加 手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增 高。

手术前评估－病史回顾 糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物 ( 和 / 或胰岛素 ) 的种类、剂 量、使用时间 服用的 OTC 药品 SMBG 和 A1c 结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP 和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA ， HHS ，及严重低血糖史

手术前评估－实验室检查 根据术前 HbA1c 或 GSP （糖化血清蛋白） 检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管 系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分 别进行 EKG 检查

不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发 生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解 质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 血糖控制的目的

中国糖尿病防治指南 - 术前管理 * 择期手术：  FBS<10.0 mmol/L  PBS<13.0mmol/L  HbA1c<9.0% 并发症筛查  心脏、肾脏损害  自主和外周神经损害  增殖期视网膜病变

术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者 : 病程短，病情轻，无并发症的 2 型糖尿病患 者 空腹血糖在 8.3mmol/L 以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前 3 天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量

术中血糖控制 * －口服降糖药 口服药物控制血糖良好的手术患者：  暂停手术日早晨的药物治疗  恢复进食后再恢复原药物治疗  服用二甲双胍者应该检查肾功能 * 中国糖尿病防治指南

接受胰岛素治疗的大手术患者：  停用皮下胰岛素  手术日早晨开始采用 GIK( 葡萄糖 - 胰岛素 - 钾 ) 静脉输液  采用 GIK 输液直到恢复正常饮食和餐前皮 下注射胰岛素 1 小时后 术中血糖控制 * －注射胰岛素

血糖监测： 每 小时  大手术或血糖控制不好的患者术中应每 小时监测一次毛细血管血糖  血糖控制目标： mmol/L 术中血糖控制 * －血糖监测

1 型糖尿病患者围手术期治疗 胰岛素静脉滴注初始速率： 0.5~1.5units/hour 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果 需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约 150g 葡萄糖输液 ( 例如 5g 葡萄糖 /h) ， 可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2

葡萄糖 - 胰岛素 - 氯化钾溶液 (GIK) 滴注 葡萄糖溶液（ 5 ％或 10 ％） 短效胰岛素（胰岛素 : 葡萄糖比例为 0.3u ～ 0.4u : 1g ） 氯化钾 (20mmol/L=1.5g/1000ml ） 例如： 5% 葡萄糖 500ml + INS 8u~10u+10%KCl 7.5 ml 10% 葡萄糖或 10% 葡萄糖盐水 500ml + INS 16u~20u + 10 % KCl 7.5 ml

术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增 加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟 2~4mg/kg 体重， 儿童每分钟 5mg/kg 体重。

通常情况每克葡萄糖需要胰岛素 0.3~0.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重 感染、糖类皮质激素治疗或进行心 脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛 素量。 术中胰岛素需要量

术后监测 小型手术患者：  监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者：  监测血糖（每 2~4 小时监测一次）  监测尿糖，尿酮体（术后当天约每 2~4 小时监 测一次，以后逐渐减少监测次数）  监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护  监测 体位 、活动 、饮食 、切口、 疼痛、引流管

输液管理 禁食时每天输注葡萄糖注射液 1500 ~2000ml （ 相当于葡萄糖 75~100g ） 以 1:6 的比例加入胰岛素（每 6g 葡萄糖 加入 1u 的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当 增加蛋白质比例

饮食管理 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人 制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋 白质及碳水化合物的摄入，约增加 897 ~ 1255 kJ (214~279 kcal ) 的能量

血糖管理 术后用胰岛素或口服降糖药治疗 应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和 种类，必要时加用胰岛素 空腹血糖控制在 6.0 ~ 9.0mmol/L 餐后血糖控制在 7.0~11.1mmol/L 之间 注意预防和及时处理低血糖 因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖 升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼 痛

手术切口愈合 血糖 >11.1mmol/L 时，手术切口愈合会 受影响 * 小心护理伤口，及时发现发炎、渗出 等情况

注意事项 注意病情变化 有感染倾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并发症  糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）  非酮症性高渗性糖尿病昏迷（ NHDC ）  乳酸性酸中毒（ LA ） 预防血管栓塞：  早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等

出院指导 为患者提供清楚的书面指导，其中包 括 :  血糖控制目标及自我血糖监测方案  饮食指导  切口护理  体力活动  胰岛素  其他药物治疗  随访计划等

随访 内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细 胞学涂片、胸部 X 线摄片、血清 CA125 检测 等，必要时可作 CT 及 MRI 检查。 时间安排：一般术后 2~3 年内每 3 个月随访 一次， 3 年后每 6 个月 1 次， 5 年后每年 1 次。

胰岛素的作用 促进肝脏、骨骼肌及脂肪组织等对葡萄糖 的摄取和利用 促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉及肝脏 内，使血糖降低 促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解并 抑制其转化为葡萄糖

胰岛素的副作用 低血糖反应 胰岛素过敏 高胰岛素血症 胰岛素抗药性 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正： 2~4 周自愈 体重增加：尤以老年 2 型糖尿病人多见

低血糖的原因、反应及处理 原因：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不 全，升血糖反应有缺陷的病人、皮下脂肪营养不良 反应：头昏、心悸、多汗、饥饿感明显、手发抖甚至昏迷等 等 处理：根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料。静 脉推注 50% 葡萄糖 20 ～ 30ml. 确保胰岛素的有效使用剂量 和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关 键。

反调节激素对机体的影响 儿茶酚胺： 儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖 元合成减少，外周组织利用血糖能力降低， 胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生 成。 糖皮质激素： 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升 高，促进蛋白质分解和负氮平衡。 胰高糖素： 胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解 和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。