功能失调性子宫出血（功血） Dysfunctional uterine bleeding 功能失调性子宫出血（功血） Dysfunctional uterine bleeding 三 峡 大 学 仁 和 医 院 雷 小 敏

一 概 念 一 概 念 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失 调引起的异常子宫出血；而全身及内外 生殖器官无器质性病变。 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失 调引起的异常子宫出血；而全身及内外 生殖器官无器质性病变。 分类 分类 无排卵性功血 占 85 ％， 无排卵性功血 占 85 ％， 排卵性功血 占 15 ％。 排卵性功血 占 15 ％。

无排卵性功能失调性子宫出血 无排卵性功能失调性子宫出血 正常月经的维持有赖于大脑皮层 —— 下丘 脑 —— 垂体 —— 卵巢轴的功能正常及协调， 无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期 正常月经的维持有赖于大脑皮层 —— 下丘 脑 —— 垂体 —— 卵巢轴的功能正常及协调， 无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期

病因和病理生理 青春期功血 是由于下丘脑 - 垂体 - 卵巢 轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中 枢对雌激素的正反馈有缺陷, 无 FSH 及 LH 峰值出现，使卵巢不能排卵； 青春期功血 是由于下丘脑 - 垂体 - 卵巢 轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中 枢对雌激素的正反馈有缺陷, 无 FSH 及 LH 峰值出现，使卵巢不能排卵； 绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢 对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡 退变而不排卵。 绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢 对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡 退变而不排卵。

子宫内膜在单一 雌激素 作用下发生增生 期变化 子宫内膜在单一 雌激素 作用下发生增生 期变化 低水平雌激素 间断少量出血，慢 长 低水平雌激素 间断少量出血，慢 长 高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢 高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢 固，突破出血，量大 固，突破出血，量大 雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素 雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素 水平下降，内膜脱落出血 水平下降，内膜脱落出血

另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆 性增加，易自溃出血； 另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆 性增加，易自溃出血； 子宫内膜脱落不完全，难以完全修复； 子宫内膜脱落不完全，难以完全修复； 血管结构和功能异常； 血管结构和功能异常； 凝血与纤溶异常； 凝血与纤溶异常； 血管舒张因子异常 PGE2 升高 血管舒张因子异常 PGE2 升高

子宫内膜的病理改变 子宫内膜增生症 子宫内膜增生症 （ 1 ）单纯性增生 1% （ 2 ）复杂性增生 3% （ 3 ）不典型增生 1/3 增生期子宫内膜 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜 萎缩型子宫内膜

临 床 表 现 ⑴ 症状 ⑴ 症状 最常见的症状是子宫不规则出血，特 点是月经周期紊乱，经期长短不一，出 血量因人而异： 最常见的症状是子宫不规则出血，特 点是月经周期紊乱，经期长短不一，出 血量因人而异： 低水平雌激素 间断性少量出血，内膜 修复慢使出血时间延长； 低水平雌激素 间断性少量出血，内膜 修复慢使出血时间延长； 高水平雌激素 长时间闭经 → 内膜增厚 而不牢固 → 急性突破型出血。 高水平雌激素 长时间闭经 → 内膜增厚 而不牢固 → 急性突破型出血。

1. 月经过多 1. 月经过多 2. 经量过多 2. 经量过多 3. 子宫不规则过多出血 3. 子宫不规则过多出血 4. 子宫不规则出血 4. 子宫不规则出血

⑵ 体征 ⑵ 体征 出血多或时间长者常伴贫血； 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。 妇科检查或全身无器质性病变。

诊 断 ⑴ 详细询问病史 ⑴ 详细询问病史 ⑵ 体检 ⑵ 体检 ⑶ 辅助检查 ⑶ 辅助检查

诊断性刮宫 诊断性刮宫 超声检查 超声检查 宫腔镜检查 宫腔镜检查 基础体温测定 基础体温测定 激素测定 激素测定 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 血常规 血常规 凝血功能测定 凝血功能测定

鉴 别 诊 断 1) 异常妊娠或妊娠并发症 1) 异常妊娠或妊娠并发症 2) 生殖器官肿瘤 2) 生殖器官肿瘤 3) 生殖器官感染 3) 生殖器官感染 4) 性激素类药物使用不当 4) 性激素类药物使用不当 5) 全身性疾病 5) 全身性疾病

治 疗 ⑴ 一般治疗 支持疗法 ⑴ 一般治疗 支持疗法 改善全身状况（纠正贫血、加强营 养）、劳逸结合、预防感染。 改善全身状况（纠正贫血、加强营 养）、劳逸结合、预防感染。 ⑵ 药物疗法 ⑵ 药物疗法 治疗原则： 治疗原则： 青春期功血 以止血和调整周期，促排 青春期功血 以止血和调整周期，促排 卵为主 卵为主 更年期功血 以止血、调整周期、减少 更年期功血 以止血、调整周期、减少 经量，防止内膜病变为主 经量，防止内膜病变为主

止血 青春期功血 青春期功血 1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片， 共 21 天， 停药来月经 1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片， 共 21 天， 停药来月经 2 ）阴道大量出血 2 ）阴道大量出血 A ） 口服复方单相避孕药， A ） 口服复方单相避孕药， 每 6-8 小时 1 片，要求 小时血止， 每 6-8 小时 1 片，要求 小时血止， 血 止后每 3 日递减 1/3 量，直至每日 1 片 血 止后每 3 日递减 1/3 量，直至每日 1 片 从血止算起共服 20 日，停药来月经 从血止算起共服 20 日，停药来月经

B ） 口服大剂量雌激素止血 B ） 口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮 2.5mg ，每６小时一次， 血止后每３日递减１ /3 量，直至维持量 1.25 mg/d. 从血止算起共２０日停药． 妊马雌酮 2.5mg ，每６小时一次， 血止后每３日递减１ /3 量，直至维持量 1.25 mg/d. 从血止算起共２０日停药． 己烯雌酚 １－２ mg ，每６－８小时 一次，血止后每３日递减１ /3 量，直至 维持量 1mg/d. 从血止算起共２０日停药 己烯雌酚 １－２ mg ，每６－８小时 一次，血止后每３日递减１ /3 量，直至 维持量 1mg/d. 从血止算起共２０日停药 应用雌激素最后７－１０日加用孕 激素， 甲羟孕酮 １０ mg ／日 应用雌激素最后７－１０日加用孕 激素， 甲羟孕酮 １０ mg ／日 禁忌 禁忌

围绝经期功血 围绝经期功血 孕激素止血 孕激素止血 妇康片５ mg(8 片 ) ，每８小时一次，血止 后每３日递减１ /3 量，直至维持量每日 ２.5mg-5mg ，至血止后２０日停药．３ －７日发生撤药性出血． 妇康片５ mg(8 片 ) ，每８小时一次，血止 后每３日递减１ /3 量，直至维持量每日 ２.5mg-5mg ，至血止后２０日停药．３ －７日发生撤药性出血． 出血多时可加用雄激素 出血多时可加用雄激素 其他止血药 其他止血药

调整周期 青春期及生育期无排卵性功血 青春期及生育期无排卵性功血 雌、孕激素序贯法 ：人工周期 雌、孕激素序贯法 ：人工周期 方法：妊马雌酮 1.25mg 或雌二醇 2mg 方法：妊马雌酮 1.25mg 或雌二醇 2mg 从出血第５日起口服，每晚一 从出血第５日起口服，每晚一 次连服２０日，于第１０日加用 次连服２０日，于第１０日加用 甲羟孕酮１０ mg ／日，连用３个 甲羟孕酮１０ mg ／日，连用３个 周期 周期 雌激素可减半量或１ /4 量 雌激素可减半量或１ /4 量

雌、孕激素联合法 ：适用于生育期功血及绝 经过渡期功血 雌、孕激素联合法 ：适用于生育期功血及绝 经过渡期功血 方法：从撤药性出血第 5 日起口服避孕 方法：从撤药性出血第 5 日起口服避孕 药每晚一片，连服 3 周，连续 3 个 药每晚一片，连服 3 周，连续 3 个 周期 周期 后半期疗法： 适用于青春期功血及绝经 后半期疗法： 适用于青春期功血及绝经 过渡期功血 过渡期功血 方法：从撤药性出血第 日服用甲羟 方法：从撤药性出血第 日服用甲羟 孕酮１０ mg ／日或肌注黄体酮 20 mg ／ 孕酮１０ mg ／日或肌注黄体酮 20 mg ／ 日，连用 10 天为 1 个周期，连用３个 日，连用 10 天为 1 个周期，连用３个 周期 周期

促排卵 促排卵 克罗米酚 克罗米酚 ＨＣＧ ＨＣＧ ＨＭＧ ＨＭＧ ＧｎＲＨａ ＧｎＲＨａ

手术治疗 手术治疗 刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或 内膜癌高危因素者，最常用 刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或 内膜癌高危因素者，最常用 子宫内膜切除术 子宫内膜切除术 子宫切除术 子宫切除术

排卵性月经失调 多发生于生育年龄妇女。 多发生于生育年龄妇女。 虽然有排卵功能，但黄体功能异常 虽然有排卵功能，但黄体功能异常 分二型：黄体功能不足 分二型：黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落（黄体萎 子宫内膜不规则脱落（黄体萎 缩不全） 缩不全）

一、黄体功能不足 一、黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但 月经周期中有卵泡发育及排卵，但 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 → 子宫内膜分泌反应不良。 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 → 子宫内膜分泌反应不良。 发病机制： 发病机制：

１、发病机制 １、发病机制 ⑴ 病理性因素 ⑴ 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱 → 卵泡期 FSH 缺乏 → 卵泡发育不良 → 雌激素分泌减少 → LH 不足 → 排卵 后黄体发育不良 → 孕激素分泌减少 → 子宫内 膜 分泌反应不良。 神经内分泌调节功能紊乱 → 卵泡期 FSH 缺乏 → 卵泡发育不良 → 雌激素分泌减少 → LH 不足 → 排卵 后黄体发育不良 → 孕激素分泌减少 → 子宫内 膜 分泌反应不良。 卵泡期颗粒细胞 LH 受体缺陷，使排卵后颗粒细 胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应 不良。 卵泡期颗粒细胞 LH 受体缺陷，使排卵后颗粒细 胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应 不良。

黄体功能正常，但黄体期短 黄体功能正常，但黄体期短 部分患者在黄体功能不足的同时，表 现为 PRL 升高。 部分患者在黄体功能不足的同时，表 现为 PRL 升高。 ⑵ 生理性因素 ⑵ 生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。 初潮、分娩后、绝经前等。

病理 病理 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳， 间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳， 间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间 短。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间 短。

３、临床表现 ３、临床表现 月经周期缩短；经期、经量正常 月经周期缩短；经期、经量正常 不易受孕或孕早期流产。 不易受孕或孕早期流产。

４、诊 断 ４、诊 断 依据 症状： 月经周期缩短，不孕或早早 依据 症状： 月经周期缩短，不孕或早早 孕流产 孕流产 ＢＢＴ： 双相体温，但升温期小于 ＢＢＴ： 双相体温，但升温期小于 11 日 11 日 子宫内膜病理所见： 来月经 8 小时内取 子宫内膜病理所见： 来月经 8 小时内取 内膜，显示分泌反应不良 内膜，显示分泌反应不良 妇科检查 妇科检查

５、治 疗 ５、治 疗 １． 促进卵泡发育 １． 促进卵泡发育 １） 卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育， 妊马雌酮 0.625mg 或 17 β 雌二醇 1mg 连续 5-7 日 １） 卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育， 妊马雌酮 0.625mg 或 17 β 雌二醇 1mg 连续 5-7 日 ２）氯米芬（ CC ） 于月经第５天每日口服 氯米芬５０ mg ， 共５日 ２）氯米芬（ CC ） 于月经第５天每日口服 氯米芬５０ mg ， 共５日 ２．促进月经中期ＬＨ峰形成 HCG U 在卵泡成熟时肌注 ２．促进月经中期ＬＨ峰形成 HCG U 在卵泡成熟时肌注

3. 黄体功能刺激疗法 : 升温后 HCG U ，隔日肌注, 共 5 次 3. 黄体功能刺激疗法 : 升温后 HCG U ，隔日肌注, 共 5 次 4. 黄体功能替代疗法 黄体酮 10mg, 每日 肌注１次，共 日 4. 黄体功能替代疗法 黄体酮 10mg, 每日 肌注１次，共 日 ５．黄体功能不足合并高泌乳素血症的 治疗 溴隐亭 2.5-5mg, 每日口服 ５．黄体功能不足合并高泌乳素血症的 治疗 溴隐亭 2.5-5mg, 每日口服

二、子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全） 二、子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全） 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长， 导致子宫内膜不规则脱落。 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长， 导致子宫内膜不规则脱落。

１、发病机制 下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱 → 黄 体萎缩不全 → 内膜持续受孕激素影 响，以 致不能如期完整脱落。 下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱 → 黄 体萎缩不全 → 内膜持续受孕激素影 响，以 致不能如期完整脱落。

２、病 理 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内 膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血期及 新增生期的内膜并存。 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内 膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血期及 新增生期的内膜并存。

３、临床表现 月经规律，周期正常，但经期延长，长达 ９ -10 日, 且出血量多。 月经规律，周期正常，但经期延长，长达 ９ -10 日, 且出血量多。

４、诊 断 ４、诊 断 依据 症状 经期延长, 周期正常 依据 症状 经期延长, 周期正常 ＢＢＴ 双相体温, 但下降缓慢 ＢＢＴ 双相体温, 但下降缓慢 病理所见 月经第 5-6 日诊刮仍能见 呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫 内膜与出血期及新增生期的内膜并存。 病理所见 月经第 5-6 日诊刮仍能见 呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫 内膜与出血期及新增生期的内膜并存。

５、治 疗 ５、治 疗 孕激素 调节性腺轴的反馈功能 → 黄体及时萎缩 → 内膜较完整脱落； 孕激素 调节性腺轴的反馈功能 → 黄体及时萎缩 → 内膜较完整脱落； 方法：排卵后 1-2 日或下次月经前 日 方法：排卵后 1-2 日或下次月经前 日 开始口服甲羟孕酮 10mg/ 日，连服 10 开始口服甲羟孕酮 10mg/ 日，连服 10 日。有生育要求者用黄体酮肌注 日。有生育要求者用黄体酮肌注 无生育要求者可口服单相避孕药 无生育要求者可口服单相避孕药 H C G 促进黄体功能。 H C G 促进黄体功能。

重点 功血的临床类型、表现及特征 功血的临床类型、表现及特征 功血的鉴别诊断 功血的鉴别诊断 功血的治疗原则及措施 功血的治疗原则及措施

病例 1 ：女， 48 岁，已婚，月经不规律、 经量增多一年，停经 2 个月，突然阴道 大量流血 3 天，无腹痛。检查：贫血貌， 子宫常大，双附件区未触及包块；化验 尿 HCG 阴性。 问题：如何考虑诊断，如何处理？

病例 2 病例 2 女， 16 岁，月经来潮 2 年，不规律， 此次月经 5 天，量特别多，伴头晕、心悸， 肛诊子宫附件未及异常 女， 16 岁，月经来潮 2 年，不规律， 此次月经 5 天，量特别多，伴头晕、心悸， 肛诊子宫附件未及异常 问题：患者可能的诊断是什么？ 问题：患者可能的诊断是什么？ 需做哪些辅助检查？ 需做哪些辅助检查？ 如诊断为功血，可能是哪一类 如诊断为功血，可能是哪一类 型？首选什么治疗措施？ 型？首选什么治疗措施？

病例 3 病例 3 女， 32 岁，已婚，婚后多年不孕， 月经 5-7/20-22 天，经量中等， B 超子宫 附件未见异常， 女， 32 岁，已婚，婚后多年不孕， 月经 5-7/20-22 天，经量中等， B 超子宫 附件未见异常， 问题：患者不孕的原因可能是什么？ 问题：患者不孕的原因可能是什么？ 需做哪些辅助检查？ 需做哪些辅助检查？