第三十九章 阑尾炎 参考教材：人民卫生出版社 外科学（第 五版） 主编：吴在德 三峡大学第二临床医学院外科教研室 龚学东

学习要求 1. 掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2. 掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、 治疗方法 3. 熟悉阑尾切除术后并发症 4. 了解特殊类型阑尾炎

第一节 解剖生理概要 解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管 状器官，远端为盲端，近端开口于盲 肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约 5- 10cm ，直径 cm 。阑尾位置多 变，但由于与盲肠位置关系恒定，所 以随盲肠位置而变异。一般位于右下 腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔 内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底 部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上 棘连线中外 1/3 ），是选择阑尾手术 切口的标记点。阑尾尖端指向大致有 6 种类型：①回肠前位；②盆位；③ 盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后 位；⑥回肠后位（如下图所示）

本图显示 5 个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位

第一节 解剖生理概要 阑尾系膜：阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角 形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组 成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍 时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回 流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏 小神经传入，传入的脊髓节段在 T 11 、 T 12 （约平脐），故 当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。

第二节 急性阑尾炎 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大 多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是， 有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并 发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有 0 ． 1 ～ 0 ． 5 ％的 死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重 视。

【病因】 （一）阑尾管腔的阻塞 1. 淋巴滤泡的增生： 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织， 任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在 青少年急性阑尾炎中，约有 60 ％是由淋巴组织肿胀而诱 发。 2. 粪石阻塞： 约占 35 ％，粪石是引起成年人急性阑尾炎 的主要原因。 3. 其它异物： 如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵， 均可引起阑尾腔阻塞 4. 盲肠和阑尾壁的病变： 阑尾开口附近盲肠壁的炎症、 肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞 （二）细菌感染：

【病理类型】 （一）临床类型： 病变分期 病变范围 腹膜炎情况 临床表现 全身情况 1 ．急性单纯阑尾炎 早期 粘膜或粘膜下层 无或局限 轻度 轻度肌紧张 好 2 ．急性化脓阑尾炎 中期 浆膜高度充血 局限性腹膜 炎 中度肌紧张 发热 （急化蜂窝织炎性阑尾炎） 阑尾周围稀薄脓液 3 ．坏疽穿孔性阑尾炎 晚期 管壁坏死, 血运障碍 弥漫 性腹膜炎 重度肌紧张 全身中毒症状 穿孔多发生在近端 腹痛范围扩大 4 ．阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限 右 下腹痛性肿块 全身中毒症状位置固定

【病理类型】 （二）转归 1 、炎症消退 单纯性阑尾炎 2 、炎症局限化 化脓坏疽或穿孔性，阑尾周围脓肿 3 、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中毒性休克

【临床表现】 大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很 相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理 （一）症状： 主要表现为腹痛，胃肠道反应和全身反 应。 腹痛特点：转移性右下腹痛 （二）体征 ： （ 1 ） 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重 要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未 转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。 （ 2 ）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音 减弱或消失等。 （ 3 ）右下腹部包块

右下腹压痛点 阑尾根部体表投影点 A 点：麦氏点 B 点：兰氏点 C 点：苏氏点 D 点：中立点 ①马压点（ Mc Burney’s point ） ：在脐与 右侧髂前上棘连线的中外 1/3 交界处。 ②兰氏点 (Lanz’s point ) ： 在两侧髂前上棘连线的中、 右 1 ／ 3 交界处。 ③苏氏点 ( Sonmeberg’s point) ：在脐和右髂前上棘 连线与右侧腹直肌外缘相交 处。 ④中立点：在马氏点 和兰氏点之间的区域内，距 右髂前上棘约 7 厘米的腹直 肌外侧缘处。

（ 4 ）间接体征 – （ 1 ）罗氏征（又称间接压痛） – （ 2 ） 腰大肌征 – （ 3 ）闭孔肌征 – （ 4 ）肛指检查 罗氏征的示意图 腰大肌征的示意图 闭孔肌征的示意图 （三）辅助检查： 包括血尿便 常规， X 线及腹部 B 超

【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断依据：主要有以下几点 1 ．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的 重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出 现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。 关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。 但要注意约 1 ／ 3 的病人开始就是右下腹痛，特别是慢 性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能 完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体 征综合判断。

【诊断与鉴别诊断】 2 ．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激 征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时， 右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎 时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。 有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有 对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在 右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。 3 ．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数 可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部 透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位 腹部平片观察膈下有无游离气体 等其它外科急腹症的存在。 右下腹 B 超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有 一定帮助。

4 ．青年女性 和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会 诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。 （二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为 4 － 5 ％，国外报导高达 30 ％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要 的有下列十几种疾病。 1. 消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感 染 2. 泌尿系疾病：右侧输尿管结石 3. 妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急 性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 4. 其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、 小儿肠套叠

【治疗】 （一） 手术治疗 – 阑尾切除术：（课间实习学习） – 并发症： 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎 – 术后并发症： 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘

【治疗】 （二）非手术治疗

第三节 特殊类型的阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断， 应及早治疗。 妊娠期畸形阑尾炎：特点 —— 阑尾上移，压痛点上移。治 疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应手 术。 老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病理特点，老年人 发病容易延误诊断和治疗。一旦确诊，及时手术。

（三）辅助检查：包括血尿便常规， X 线及腹部 B 超：

第四节 慢性阑尾炎 [ 病因病理 ] 慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而 来，或由腔内粪石、异物、寄生虫等所致管腔梗 阻和机械刺激而引起。在病理上可见阑尾有不同 程度的肉芽组织增生及纤维化，阑尾腔常有局部 的或全长的狭窄，甚至完全闭塞，形如一条僵硬 的管子。 [ 临床表现 ] 主要症状为右下腹痛，间歇性轻度疼痛或持续 性隐痛。体检右下腹有局限性压痛。

第四节 慢性阑尾炎 [ 影像学表现 ] 1. 当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛， 压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎 较可靠的 X 线征象之一。 2. 阑尾部分显影或完全不显影。合并有粪石可 见充盈缺损。 3. 阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲 固定，提示阑尾与周围器官粘连。 4. 钡剂停留阑尾可达 2-3 日以上不易排空。 [ 鉴别诊断 ] 合并有粪石的慢性阑尾炎需与阑尾 肿瘤鉴别。

阑尾炎病人的诊断和治疗