李妍 孔林芳

一般资料 姓名：冯彩霞 年龄： 68 性别：女 文化程度：小学 入院时间： 2010 年 9 月 14 日 家庭住址：宝鸡市扶风县 工作：农民

主诉 腹部包块伴腹痛半月有余。

现病史 半月余前，患者于我科确诊为腹 部囊肿并于 2010 年 9 月 15 日切除 腹部囊肿，术后呼吸不畅，且十 天后才能排便。伤口愈合不好， 后经检查，发现为脂肪液化。气 短，打哈欠需要 4—5 次才能成功。 术后体重下降五公斤。

既往史： 既往做过两次手术，其中一次为子宫切 除术。否认肝炎，结核等急慢性传染病，血 压偏高，无食药物过敏史，无输血史。 个人史： 生于原籍，否认疫区接触史，无夜游史。 18 岁 结婚，育有一男一女，爱人有高血压孩子体健。 家族史： 否认家族结核，肝炎，性病等传染病史。

体格检查： 体温 36 ，脉搏 80 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 140/60 mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，精神差，自主 体位，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表 淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜 稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.5mm ，对光反应敏感。 双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm ，未触及震颤，心浊音界不大，心率 75 次 / 分，率 齐，心音不亢， A2 〉 P2 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。

专科检查 腹软，右侧腹有压痛，无肌紧张，未 扪及包块。肝脾肋下未触及。肝浊音界 存在， 上届右锁骨第五肋间，肝区无 叩痛。脾脏叩诊左腋中线长度约 9cm ， 无叩痛。 肠鸣音弱， 1~2 次每分钟

初步诊断： 腹部包块待诊 慢性阑尾炎 冠心病 高血压 浅表性胃炎 急性肠梗阻

诊断依据 ，右下腹触摸有有包块 ，右下腹痛 ，病史显示患有冠心病和高血压 ，恶心，呕吐，腹胀

9 月 25 日 术前准备： 术前禁饮食 术区备皮 各项化验及检查结果示无手术禁忌 手术风险及术后可能并发症已向家属谈明，家 属在手术同意书上签字。

９月 26 日 手术日 在全麻下行腹部肿块切除，阑尾切除，部分大网 膜切除，麻醉成功上腹部横形切口，长约 12cm 。

9 月 27 日 术后第一天 口述心慌气短，疼痛感不明显，麻醉未完全退去 脂肪液化，引流出黄色液体 查体：双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音及胸膜摩 擦音。心率 92 次 / 分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，软，无压痛、反跳痛、移动性浊音 阴性，肠鸣音弱。伤口无红肿及渗出。

术前相关护理诊断及护理措施 一，体温升高：与肠腔内细菌繁殖有关。 护理措施 ： 遵医嘱正确合理的应用抗菌药控制感染并观察 病人在用药过程中的 反应。

二，体液不足：与频繁呕吐、肠腔内大量 积液及胃肠减压有关。 护理措施： 合理输液并记录出入量：根据病人的 脱水情况及有关的血生化指标安排合理的 输液计划，输液期间严密观察病情变化、 准确记录出入量。 营养支持：肠梗阻病人应禁食，给予 肠胃外营养。若经治疗梗阻解除，肠蠕动 恢复正常，则可 经口进流食饮食。

三，疼痛 ：与肠蠕动增强和肠壁缺血有关。 护理措施： 1 ，禁食胃肠减压：清除肠腔内积气，积液， 有效缓解腹胀，腹痛。胃肠减压期间应注意保 持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性 状及量，若抽取血性液体，应高度怀疑绞榨性 肠梗阻。 2 ，腹部按摩：若病人为不完全性，痉挛性或 单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按 摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼 痛。

3 ，应用解痉剂：腹痛病人在明确诊断后可遵 医嘱适当予解痉剂治疗，如阿托品肌内注射。 四，并发症及其处理： （ 1 ）吸入性肺炎 1 预防 病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向 一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物 的量及颜色性状。 2 病情监测 观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽， 咳痰，胸痛及寒战，发热等全身感染症状。 3 护理 如发生吸入性肺炎，应遵医嘱及时给与 抗菌药外，还应协助病人翻身，扣背，予雾化吸 入，指导病人有效呼吸，咳嗽咳痰等。

（ 2 ）腹腔感染和肠瘘 1 避免感染 注意保护腹腔引流畅通，严格无 菌操作技术，避免逆行性感染的发生。 2 营养 依据病人情况合理补充营养，恢复 经口饮食后应遵循循序渐进的原则，以免影响 吻合口愈合。 3 观察 观察病人术后腹痛，腹胀症状是否 改善，肛门恢复排气，排便时间等。若腹腔引 流管周围流出液体带粪臭味，同时病人出现局 部或弥散性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染 及肠瘘的可能，应及时通知医生。

（ 3 ）肠粘连 肠梗阻术后病人若护理不当， 仍有可能发生再次肠粘连。应注意下列护理措 施 1 术后早期活动 协助病人翻身并活动肢体； 鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复， 预防粘连。 2 密切观察病情 病人是否再次出现腹痛，腹 胀，呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报 告医生并协助处理，包括按医嘱给与病人口服 液体石蜡，胃肠减压或做好再次手术的准备。

术后相关护理诊断及护理措施 1. 疼痛 ：手术切口 与手术后麻醉作用消失 有关。 护理措施： （ 1 ）倾听病人诉说，教会病人转移注意力, 为 病人提供安静，舒适环境。 （ 2 ）病人自控镇痛（ PCA ），指导病人操作。 （ 3 ）避免病人上呼吸道感染引起疼痛，注意 病人的保暖。

2. 活动无耐力 : 与腹部有手术伤口, 害 怕呼吸时撕裂伤口有关. 护理措施 : （ 1 ）合理安排休息及活动量 ; （ 2 ）教会病人在呼吸时用手将伤口 挤压使皮肤松弛, 以免伤口裂开.

谢谢！