第二十四章 胰腺疾病病人的护理 外科教研室罗森亮

第一节 解剖生理概要 内分泌功能： B- 胰岛素 a- 胰高血糖素 d- 生长抑素 （胰多肽、促胃 液素、血管活性 肠肽） 外分泌功能： 胰液（含各种消 化酶）

急性胰腺炎 （ acute pancreatitis ） 第二节

【概述】 急性胰腺炎是胰酶消化胰腺和其周围组织所引 起的急性炎症。 多见于青壮年，仅次于阑尾炎，重症胰腺炎可 导致多器官功能衰竭，而危及生命。

【病因】 （一）胆道疾病 （ Oddi 括约肌痉挛引起梗阻） （二）酒精中毒 （使 Oddi 括约肌痉挛） （三）暴饮暴食 （四）代谢紊乱（高血脂、高钙） （五）感染、损伤或手术

【病理】 水肿性 出血坏死性 急性反应期（ 2 周内） 全身感染期（ 2 周 -2 月） 残余感染期（ 2-3 月） 胰坏死腹膜炎 结合钙增多低钙 腹膜吸收致血淀粉酶高 胰腺假性囊肿、胰瘘、慢性胰腺炎 重症胰腺炎分级： 无脏器功能障碍为 1 级 伴脏器功能障碍为 2 级

【临床表现】 （一） 腹痛 饮酒或暴饮暴食撕裂性上腹疼痛，向背 部放射。 （二）恶心、呕吐、腹胀（ 呕吐后腹痛不缓解为其特点 ） （三）腹膜炎征（腹膜炎肠麻痹所致） （四）皮下瘀斑：腰部蓝－棕色斑（ Gray- Turnner ）或脐周围蓝色改变（ Culler ） （五）水电解质紊乱（脱水、代酸、低钙） （六）休克 （多见于休克型） （七）发热 （重症胰腺炎更明显） （八）黄疸（胰管出口梗阻）

【辅助检查】 （一）实验室检查 1 、胰酶测定（血清淀粉酶 >5000u/L 苏氏法 （ 400~1800u/L ） 、尿淀粉酶 >3000u/L 苏氏法 （ 800~3000u/L ）， 具有诊断意义） 2 、电解质测定：低钙（发病后 2-5 天，在 2 mmol/L 以下， 1.87 mmol/L 出现抽搐， mmol/L 以下为危症） 3 、血糖升高（胰岛细胞破坏所致） （二）影像学检查 1 、 B 超：胰腺呈弥漫性肿大, 边缘清晰、内有光点 2 、 CT ：（ 同 B 超） （三）腹腔穿刺：混浊液，见脂滴，淀粉酶比血清中高三倍

急 性 胰 腺 炎 CT 影 像

慢 性 胰 腺 炎 CT 影 像

【诊断要点】 （一）病史：暴饮暴食、胆道结石史 （二）症状体征：剧烈腹痛向后背部放射 （三）血、尿淀粉酶增高 （四）影像学检查

【处理原则】 原则减少胰液分泌、抑制胰酶活性，纠正水电 紊乱，维持有效血容量，预防和治疗并发症。 方法： （一）非手术： １、减少胰液分泌 ①禁 食禁 饮； ②持续胃肠减压； ③抑制胰液分泌 －普鲁本辛、阿托品、醋唑磺胺。 2 、补充液体及防治休克。

【处理原则】 3 、营养支持（肠外营养） 4 、解痉止痛：阿托品、杜冷丁（勿用吗啡） 5 、抗生素、激素 6 、中药－清热通里、肝理气 ( 大黄 15 克） 7 、防治多器官功能障碍（心、肺、肝、肾） （二）手术治疗： 方法：清除坏死、规则性胰腺切除、胆道引流、 胃造口或空肠造口，负压吸引。

胰十二指肠切除术

【处理原则】 （三）常见并发症的处理： 1 、应激性溃疡（出血） -H 2 受体拮抗剂、止 血剂、冰盐水等。 2 、胰瘘 - 手术清除、引流 3 、肠瘘 - 引流、外置、近端造口、修复 4 、胰腺假性囊肿 - 内外引流

【护理评估】 ( 一 ) 术前评估 1 ．健康史 （胆道病、酗酒、饮食不当、胰手术、外 伤）。 2 ．身体状况 （局部腹痛性质、程度及生命体征状 况，能否耐受手术对于术的耐受性，包括重要脏器功能 壮态和营养状况，血、尿淀粉酶值的变化）。 3 ．心理和社会支持状况

【护理评估】 ( 二 ) 术后评估 1 ．康复状况（ 腹部、伤口、引流状况） 2 ．营养状况 3 ．并发症情况 （ 有无多器官功能障碍，感 染，出血，胰瘘，肠瘘等发生）。 4 ．心理和认知状况。

【护理诊断／问题】 【护理目标】 ( 一 ) 疼痛 疼痛减轻或得到控制 ( 二 ) 体液不足的危险 体液维持平衡 ( 三 ) 营养失调 营养状态逐渐得到改善 ( 四 ) 知识缺乏 病人掌握与疾病有关知识 ( 五 ) 潜在并发症 并发症病人并发症得到 （ 休克、 MODS 、感染、 预防、及时发现和处理 出血、胰瘘或肠瘘 ）

【护理措施】 （一）观察（生命体征、腹膜炎情况） ( 二 ) 疼痛护理 1 、禁食、胃肠减压， 2 、给予抗胰酶药物 和止痛药 （ 普鲁本辛、阿 托品、生长抑素、 H2 受体拮抗剂、盐酸哌替啶） 3 、取半坐卧位，增加舒适感。

【护理措施】 ( 三 ) 防治休克（补液维持 有效循环血量，防 低钙和低钾） （四）预防感染（早期及时选用大量抗菌素、 取半坐卧位防感染扩散） （五）维持正常的呼吸功能（监测血气分析、 给氧，必要时气管插管辅助呼吸）

【护理措施】 （六）营养支持治疗与护理 第一阶段：完全肠外营养（ TPN ） （ V 补给） 2~3W （胰休息期） 第二阶段：肠道营养（ TEN ） （通过空肠造口） 3~4W 第三阶段：胃肠内营养（ EN ） （经口进食） 4W 以后

【护理措施】 （七）术后各种管道的护理 1 、腹腔双套管灌洗引流护理（目的：是可冲 洗可引流，减少胰液和毒素对机体的损害）。 妥善固定、保持通畅、持续腹腔灌洗、观 察记录质量色、保护周围皮肤、定期查引出液 的细菌和淀粉酶、严格无菌、取引流体位、 10 天左右拔管

【护理措施】 2 、胃造瘘管的护理（目的：是减少胃液对十 二指肠的刺激 ) 应保持固定、通畅、无菌、观察质量色并 记录 3 、空肠造瘘管的护理（目的：提供营养） 防感染、堵塞、营养液的配制、温度、输 注滴速、观察腹胀、腹痛、腹泻等反应、掌握 拔管时间。

【护理措施】 （八）并发症观察与护理 1 、急性肾衰竭 详细已录每小时尿量、尿比重 及 24 小时出人水量，注碳酸氢钠，应用利尿剂， 或作血液透析。 2 、术后出血 （应激性溃疡）（ 止血剂，定时监测 血压。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免 不良刺激；立即作好急诊手术止血的准备。 3 、胰腺脓肿及腹腔脓肿（术后高热、腹部痛性 肿块。处理：抗炎、手术）。

【护理措施】 4 、胰瘘（引流管流出无色透明液、淀粉酶含 量高。处理：一般可自愈、延迟拔管）。 5 、肠瘘（腹膜刺激征，引流液中有粪渣，处 理：给高营养，手术修补）。 6 、假性胰腺囊肿（多发于重症胰腺炎后 2~3 周，上腹囊性包块。处理：小的自行吸收或手 术内引流）。 （九）心理护理

【护理评价】 ( 一 ) 病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容和疼痛主诉 是否减少。 ( 二 ) 病人水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平 稳，有无休克发生。 ( 三 ) 病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口 进食。 ( 四 ) 病人是否掌握与疾病有关的知识，能否复述健康 教育内容并配合护理工作 。 ( 五 ) 并发症是否得到预防、及时发现和处理，康复程 度。

【健康教育】 ( 一 ) 帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强 调预防复发的重要性。出院后 4 ～ 6 周，避免举重物和过 度疲劳。 ( 二 ) 积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素， ( 二 ) 告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。 ( 四 ) 指导病人遵医嘱服药，注意药物的不良反应。 ( 五 ) 指导并发糖尿病的病人进行饮食控制。 ( 六 ) 定期随访，注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛 应及时就诊。

【小结】 急性胰腺炎常发生于胆道感染、饮酒和暴饮暴食后， 主要表现为上腹或左上腹出现撕裂性疼痛，向背部放射， 伴有恶心呕吐、休克和典型腹膜炎征。检查：血、尿淀粉 酶显著增高。本病处理不当，死亡率高。治疗以防治休克、 补液、早期禁食、抗炎、止痛、抑制胰液分泌并根据病情 适时采用手术治疗。护理除注意观察、补液，抗炎、防治 重要器官受损外，重点在于各种管道的护理：引流管应注 意固定、保持通畅、无菌、定期冲洗，观察记录质量色， 掌握拔管时间。造瘘管要保持固定、通畅、无菌，定期、 定速注入营养液体，病情恢复即可拔管。

【复习思考题】 1 、急性胰腺炎的主要表现及处理原则如何？ 2 、对胰腺炎诊断最有帮助的检查项目有哪些？ 3 、胰腺炎主要护理内容有哪些？ 4 、如何进行腹腔双套管灌洗引流的护理？

谢谢！