第九章 妊娠病理 第三节 异位妊娠 制作者：冉素一

子宫、输卵管及卵巢的大体解剖

正常精卵相遇及受精、着床部位

概述 ◆ 受精卵在 子宫体腔以外 的部位着床发育 称为 异位妊娠； ◆ 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一； ◆ 95% 的异位妊娠都发生在输卵管； ◆ 输卵管妊娠发生的部位以壶腹部最多；约占 60% ； ◆ 峡部次之，约占 25% ，伞部及间质部少见。

输卵管妊娠部位 ① 壶腹部 ② 峡部 ③ 伞部 ④ 间质部

异位妊娠常见的着床部位

输卵管妊娠 ◆ 定义 病因 ◆ 病因 ◆ 病理 临床表现及诊断 ◆ 临床表现及诊断 鉴别诊断 ◆ 鉴别诊断 治疗 ◆ 治疗

病案分析 9-3 患者 28 岁，停经 50 天，突感下腹剧痛及肛门坠胀 感，少量阴道流血及头晕呕吐半天入院。体格检 查：面色苍白， BP 80/40mmHg ，腹肌略紧张， 下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举 痛 (+) ，后穹隆饱满有触痛，子宫稍大，附件区触 诊不满意。 思考： 1 ．本例最可能的诊断是什么？诊断依据？ 2 ．为尽快明确诊断，应首选何种辅助检查？ 3 ．此时最适宜的处理方法？

一、病因 1 、慢性输卵管炎：是主要病因 2 、输卵管发育异常或功能异常 3 、其他 输卵管绝育史及手术史； 辅助生殖技术的应用； 输卵管周围肿瘤压迫等。

二、病理 主要表现为两个方面 ◆ 输卵管妊娠的变化与结局 ◆ 子宫的变化

（一） 输卵管妊娠的 变化与结局 1 、输卵管妊娠流产 壶腹部妊娠 停经 8-12 周 受精卵种植在 输卵管粘膜皱襞内

输卵管妊娠流产

二、病理 2 、输卵管妊娠破裂 孕囊着床于粘膜皱襞间 穿破肌层及浆膜层 破裂

输卵管妊娠破裂

二、病理 3 、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的 内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿 机化变硬并与周围组 织粘连，临床上称之 为陈旧性宫外孕。 4 、继发性腹腔妊娠

（二）子宫的变化 子宫稍大变软, 内膜呈蜕膜反应。 胚胎死亡 蜕膜管型或碎片排出（见不到绒毛） 子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变： 1. 增生期变化 2. A-S （ Arias-Stella ）反应 3. 分泌反应

三、临床表现 与下列因素有关 ◆ 受精卵着床部位 ◆ 有无流产或破裂 ◆ 出血量的多少 ◆ 时间长短

（一）症状 1 、停经史：约 6 至 8 周停经史。 2 、腹痛：是输卵管妊娠的主要症状， 是患者就诊的主要原因。 3 、阴道流血：少量、不规则； 可伴有蜕膜碎片排出。 4 、晕厥与休克：与内出血的量和速度成比 例；与阴道流血量不成正比。 5 、腹部包块

输卵管妊娠典型腹痛特点： ◆ 一侧下腹隐痛或酸胀感； ◆ 突发一侧下腹撕裂样痛或阵发性疼痛； ◆ 下腹部疼痛； ◆ 全腹痛甚至胃痛； ◆ 肛门坠胀、排便感； ◆ 肩胛部放射性疼痛。

（二）体征 1 、一般情况：与失血量有关。 2 、腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛； 腹部包 块，移动性浊音阳性（出血量＞ 500ml ）。 3 、妇科检查：阴道内少量血液，后穹隆饱满、 触痛，宫颈举痛；子宫稍大变软，子宫一侧或 后方触及包块。

四、诊断 ◆ 早期输卵管妊娠症状不明显，不易发现 ◆ 输卵管妊娠流产或破裂后的诊断，从以下 三方面进行诊断： 典型症状 + 体征 +辅助检查

辅 助检查 （一）阴道后穹窿穿刺术 简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者； 阴性不能否定诊断。 （二）血 β-hCG 测： 是早期诊断异位妊娠的重要方法。 （三）超声诊断： B 型超声检查有助于异位妊娠的诊断。 （四）腹腔镜检查 目前是异位妊娠诊断的金标准，即可确诊又有治疗作用 （五）子宫内膜病理检查 刮出物病理检查仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。

阴道后穹窿穿刺术

五、鉴别诊断 ◆ 流产 ◆ 急性输卵管炎 ◆ 急性阑尾炎 ◆ 黄体破裂 ◆ 卵巢囊肿蒂扭转

五、鉴别诊断（ 1 ） 输卵管 妊娠 流产急性输卵 管炎 急性 阑尾炎 黄体破裂卵巢囊肿 蒂扭转 停经多有有无无多无无 腹痛撕裂样下腹 剧痛, 自一 侧向全腹扩 散 下腹中央阵 发性坠痛 两下腹持 续性疼痛 转移性右 下腹痛 下腹一侧 突发疼痛 阴道流 血 量少, 色暗 可有蜕膜 由少到多无无无或如经 量 无 休克程度与外出 血不成比例 程度与外出 血成比例 无无无或较轻无 体温正常或稍低正常高高 稍高

五、鉴别诊断（ 2 ） 输卵管 妊娠 流产急性输卵 管炎 急性 阑尾炎 黄体 破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 盆腔检查宫颈摇举 痛, 宫旁扪 及包块 宫口稍开, 子宫增大 变软 举宫颈时 两下腹疼 无包块直 肠指诊右 侧高位压 疼 一侧附件 压疼, 无 包块 宫颈举疼, 触及肿块 白细胞记数 –/  –   血红蛋白下降正常或稍 低 正常 下降正常 后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或 脓液 阴血液阴 ß-HCG 检测 ++–––– B 型超声一侧附件 低回声可 见孕囊 宫内见孕 囊 双附件低 回声 子宫附件 无异常 一侧附件 低回声 一侧附件 低回声, 边 缘清晰

六、治疗 （一）手术治疗 输卵管妊娠诊断明确后，原则上应立即手术。 1 、根治性手术 —— 患侧输卵管切除术， 适用于无生育要求，内出血并发休克的急症患者。 2 、保守性手术 —— 保留患侧输卵管，适用于有生育要求的 年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 3 、腹腔镜手术 —— 是近年治疗异位妊娠的主要方法。

输卵管切除术

保守性手术

六、治疗 （二）非手术治疗 1 、期待疗法 —— 适用于： ◆ 疼痛轻微，出血少；随诊可靠 ◆ 无输卵管妊娠破裂证据 ◆ 血 HCG ＜ 1000U ／ L 且继续下降 ◆ 输卵管妊娠包块直径＜ 3cm 或未探及 ◆ 无腹腔内出血 应注意观察 生命体征、腹痛变化，并进行 B 型超声检查和 血 β-hCG 动态监测。若患者血 β-hCG 水平下降不明显或又 升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术 治疗。

2 、药物治疗 适用于： ◆ 无药物治疗的禁忌证 ◆ 输卵管妊娠未发生破裂或流产 ◆ 输卵管妊娠包块直径 ≤4cm ◆ 血 HCG ＜ 2000U ／ L ◆ 无明显内出血 ◆ 以全身用药为主，也可采用局部用药

药物治疗方法 甲氨蝶呤 (MTX) ，剂量为 0.4mg ／ (kg·d) 肌注， 5 日为一疗程。 单次剂量肌注常用 1mg ／ kg 或 50mg ／ m 2 计 算

基层医院（村卫生室）抢救休克的处理方法 （ 1 ）体位：头、胸部及下肢均抬高 30 度左右，有利于膈肌活动， 增加肺活量，使回心血量增加。 （ 2 ）有条件时给予吸氧。 （ 3 ）补液：首选平衡液或林格氏液（复方氯化钠注射液） 500—1000ml ，林格氏液需用碳酸氢钠林格氏液，还可用 706 代血浆或其他类型代血浆 500—1000ml 。 （ 4 ）禁食，为入院后麻醉及手术做好准备。 （ 5 ）有条件时导尿并留置尿管观察尿色、尿量。 （ 6 ）送上级医院。

谢谢！