慢性肾脏病诊治新理念

目 标 做好一、二级预防及早期治疗，降低发病率，延缓肾衰竭。 概 要 近年来，慢性肾病呈现发病率高，伴发的心血管病患病率高，病死 率高以及知晓率低，防治率低等特点，以及病因发生显著变化，已经 成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后的一个威胁人类健康的疾病， 统计显示：发达国家每年收治的 100 万 CKD 中，有 25 万是新发现的， 美国、荷兰相关统计显示： CKD 在普通人群中发病率为 % 。 我国 ：我国北京地区调查， 40 岁以上发病率占 8-9% ，农村 20.2% ， CKD 患者，中国因患心血管病死亡，每年超过百万，治疗费用耗资巨 大，每人每年约 万。针对上述情况， 我们要做到早干预、早筛 查、早诊断、早治疗。同时需要多科配合如肾内科、内科、全科医师、 泌尿科医师共同努力，提高诊治率，延缓肾衰竭，减少死亡率，降低 治疗费用。

CKD 的定义、诊断、分期 “CKD”2001 年由美国肾脏病基金会提出，国际最 新的慢性肾脏病定义为：不论何种原因，只要存 在肾损害或肾功能下降（肾小球滤过率 GFR ﹤ 60 ）, 且持续时间 ≥3 个月，都可诊断为慢性肾脏 病。 诊断标准： 1 、肾脏损伤（结构或功能异常） ≥3 个月，可以有或无 GFR 下降，可表现为下列异常： 病理学检查异常；肾损伤的阳性指标，包括血、 尿成分异常，如贫血、高凝状态、蛋白尿、低渗 尿等或影像学检查异常。 2 、 GFR ﹤ 60 ≥3 个月 ≥3 个月

CKD 的诊断要求 （ 1 ）肾脏病的诊断 （ 2 ）合并症情况（ 3 ） 肾功能的评估（ 4 ）与肾功能水平相关的并 发症（肾功能伤失的危险因素、心血管合 并症的危险因素）

慢性肾脏病分期 分期 特征 GFR Scr 1 已有肾损害 GFR 正常 ≥90 正常 2 肾损害 GFR 轻度下降 代偿期 3 GFR 中度下降 失代偿期 4 GFR 重度下降 肾衰竭期 5 肾衰竭 ＜ 15 ＞ 442 尿毒症期 由于估计 GFR 的方法和确定肾损害的标志物不是非常敏感和特异， 因此为避免分期的错误，临床医生因结合具体情况，合理解释分析 检验结果，以确定诊断和治疗措施。

CKD 的分期对临床工作的指导作用 1 期：诊断和治疗，治疗合并症，延缓疾病进展，减少心血管疾病危 险因素 2 期 : 估计疾病是否会进展和进展速度 3 期：评价和治疗并发症 4 期 : 准备肾脏替代治疗 5 期：开始肾脏替代治疗 CKD 的实验室检查方法 1 、 GFR: 由于估计肾损害的方法和确定肾损害的标志不是非常敏感和 特异，因此，为避免分期的错误，临床医生应结合具体情况，合理解 释、分析检验结果，以确定诊断和治疗 2 、尿的评价：试纸法适用于日常筛查和初诊患者，对 CKD 的随诊应 有尿蛋白定量，以观察其动态 · 变化与预后及治疗效应 3 、其他 CKD 的临床检测招标：血常规、尿常规、尿沉渣检查，肾功、 电解质、肾脏影像学检查（肾脏 B 超、尿路造影）。有条件的医院可 以做微量白蛋白尿、尿转铁蛋白、尿 NAG 酶等。

CKD 的一体化治疗 CKD 的防治要做到早干预、早筛查、早诊断、早 治疗 1 早筛查：成人每年检查一次，高血压、糖尿病 每年 2 次或以上，筛查内容： CKD 发病危险因素、 肾损害的表现、 CKD 的程度、 CKD 进展危险因素 和并发症。 检测项目：除病史、特征外，尿常规、尿微量蛋 白， 24 小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、血脂、 尿酸、红细胞形态、肾脏影像学检查。 正确评估肾功能，肾小球滤过率（ GFR ） 尿蛋白的评价：反映 CKD 的程度。国外资料显示： % 的 CKD 是筛查发现的

2 早干预：一级预防，防止健康人和高危人群发生 CKD 减少盐的摄入，饮食宜清淡 平衡膳食： 适当多饮水，不憋尿 有计划的坚持每天体力活动和体育锻炼，控制体重，避免感冒 当咽部、扁桃体有炎症时，需就医使用抗生素，因链球菌感染易发生肾脏疾病，尤其 是小朋友 戒烟、限酒 避免滥用药物、化学毒物、大量止痛剂、不恰当应用氨基糖苷类、长期过量服用含有 马兜铃酸的中草药及含有关木通的中草药 妇女怀孕期最好检查有无肾脏病及肾功能情况 了解家族史 — 早期发现肾脏病 --- 多囊肾 对于高危人群：即患有可能引起肾损害疾病（高血压、糖尿病）的人群，进行及时有 效的治疗，防止慢性肾病发生，除上述措施外，还需注意：（ 1 ）积极控制危险因素 （高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸、肥胖），在专科医师指导下，坚持药物治疗。 （ 2 ）合理饮食 ; 坚持相应的低盐、低糖、低脂、低嘌呤饮食。（ 3 ）明确观察自身的血 压、血糖、血脂、尿酸等指标，严格控制在正常范围。 （ 4 ）至少每半年一次尿常规、 尿蛋白及肾功能检查，以便早期发现肾损害

3 、 二级预防：对已有早期肾病的要给予及时有效的治疗， 重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以其尽量保护受损肾脏， 除以上各项措施外，还要注意：（ 1 ）积极治疗原发肾脏 疾病，控制尿蛋白水平，尿蛋白越多，对肾脏损伤越大， 应维持尿蛋白每日排泄少于 0.5 克。（ 2 ）低蛋白饮食， （ 3) 避免和纠正慢性肾脏病急性加重的危险因素，累及肾 脏的疾病（如肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病、 狼疮性肾炎）复发火加重，体内容量不足（低血压、脱水、 休克）组织创伤和大出血、严重感染。（ 4 ）积极治疗肾 损害导致的并发症：如纠正肾性贫血、纠正水电解质紊乱 （如高钾、低钙）和酸中毒代谢异常。（ 5 ）坚持治疗和 随诊，每一年肾病患者不管病情如何，都应定期复查，以 防不测。

4 早治疗：宗旨是延缓肾损害的进展，减少心血 管的并发症，减少其他合并症（入营养不良、贫 血、高血压、肾性骨病等） 治疗主要策略 （ 1) 降血压： （ 2 ）降蛋白尿 （ 3 ）低蛋白饮食 （ 4) 降脂治疗 总之，要提高 CKD 诊断率和防治率，需要多 科配合，共同 · 努力，做好一、二级预防，提高生 存率和生活质量，减少死亡率，降低治疗费用。

慢性肾脏病发病的危险因素 高血压； 高血脂 糖尿病 肥胖 代谢综合征 高尿酸血症 其他 慢性肾脏病进展危险因素 对原发病治疗效果不佳，如血压、血糖控制不好 对慢性肾脏病治疗效果不佳 患者依从性差。不定期随诊、随意减药、停药 ‘ 饮食控制不良 感染 滥用 · 药物 CKD 发病和 ·CKD 进展拥有许多 · 相同危险因素