病例讨论.

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1 病例讨论

2 儿童慢性肾衰竭诊断标准 （国内珠海会议） 年龄：0—14岁 内生肌酐清除率(CCr)<50 ml／(min·1.73 m )(通
过测定24 h内生肌酐清除率或依据Schwartz计算 公式 所得) 病程符合以下情况：如有明确急性肾炎病史者>1年，如隐匿起病者>1／2年，或病程虽<1／2年，但肾脏病理显示慢性病变或因先天性遗传性肾脏疾病致肾衰者。

3 82例儿童慢性肾功能衰竭临床分析 同济医科大学周建华提出诊断标准
有明确的肾脏病史>1年或隐匿起病者>半年或病程<半年，但肾脏病理及临床检验（血、尿常规、钙磷代谢、肾B超）显示肾脏病变已进入慢性化阶段，呈CRF特点。 肾功能情况：BUN>8.57 mmol／L(与SCr平行升高)，SCr>176.8 pmoL／L。 有肾性贫血、生长落后、高血压以及各种尿毒症症状等。

4 9 1所医院1 990～2002年小儿慢性肾衰竭1268例调查报告 中华医学会儿科学分会肾脏病学组
1268例完整资料分析显示：男女比例1.49：1，平均发病年龄8.2岁，平均确诊前病程2.5年。主要原发病为慢性肾炎和肾病综合征，占52.7％，先天／遗传性疾病约1/4，以肾发育异常和肾囊性病为主。确诊时主要临床表现为贫血、胃肠反应、水肿、高血压和体格发育落后；平均血清肌酐(SCr)594.7 mol／L，BUN 39.1 mmol／L，肾功能分级≥IV级者占80％；1／3有肾萎缩，部分见囊性病变。

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7 慢性肾衰竭的鉴别诊断 急性肾衰竭：既往无肾脏病史（？），病情急，少尿表现，有致肾衰因素。
原患有某些肾脏合并急性肾衰竭：当发生脱水、高分解代谢、感染、发热、消化道出血、皮质激素应用而尿量减少至发生暂时性急性肾前性氮质血症。 原有慢性肾衰竭，出现急性加重。诱因：感染、梗阻、低血容量、肾毒性药物、突然高蛋白饮食

8 中草药肾损害 马兜铃酸肾病：关木通、广防己、青木香、 细辛、旱莲草 大剂量：急性肾损害；小剂量：慢性肾损害 病理：肾小管损害
马兜铃酸肾病：关木通、广防己、青木香、 细辛、旱莲草 大剂量：急性肾损害；小剂量：慢性肾损害 病理：肾小管损害 临床表现：管型蛋白尿、凡可尼综合征等

9 继续检查 肾脏穿刺 适应症？ 急性肾炎综合征、肾病综合征，血尿蛋白尿、继发性和遗传型肾病、急性肾衰竭、移植性病变、慢性肾衰竭。 禁忌症?
绝对禁忌症：出血素质、抗凝治疗（10天内）、孤立肾、小肾、肾内肿瘤 相对禁忌症：肾盂积水、肾周脓肿、多囊肾、肾位置高、严重高血压（1周内）、肾钙化、重度贫血、显著肥胖、腹水、全身感染、严重尿毒症，BUN>35.7mmol/L者。

10 继续检查 肾血管彩超 血甲状旁腺素

11 2004年全国儿童血尿暨慢性肾衰竭专题讨论会纪要
中华医学会儿科学分会肾脏病学组 中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会 一、缓解尿毒症症状、保护残存肾功能： 强调CRF儿童营养问题的重要性，应尽力保证足够的热量供给，每日所需热卡应不低于同龄正常儿童的需求；低蛋白饮食(LPD)是营养问题中的基础，建议：在GFR<60 ml／(min·1.73 m2)开始低蛋白饮食，<1岁，1.8 g／(kg·d)；1～2岁，1.0～1.5 g／(kg·d)；2～l6岁，1 g／(kg·d)；严重者0．6～1．0 g／(kg·d)。在LPD基础上酌情添加必需氨基酸,酮酸和水溶性维生素(VitB ，VitC和叶酸等)。

12 补充：根据GFR决定蛋白供应量 建议当GFR下降至50％或以下必须限制蛋白的摄人
GFR<5ml/min ·1.73m 者，供蛋白0.6g/kg ·d ，其中高生物价优质蛋白>0.35g/kg ·d ； 对GFR<25ml/min.1.73m ,未行透析的病人,如热卡不足，可供蛋白 0.75g·kg d ； 当GFR 5-25ml/min ·1.73m 时，可添加0.3g·kg ·d 需氨基酸或ketoanaloge KA。 对血透病人：蛋白供给1.2g/kg ·d

13 有关CRF时贫血的治疗： 建议尽量减少输血，早期使用rhEPO，儿童用量一般为25～50 U／kg，每周1～2次，皮下注射，其新目标值为：Hb达120g／L，Hct达36％ 有关肾性骨病治疗： 首先应加强预防与监测，限制磷、铝的摄入；使用碳酸钙作磷结合剂时，应注意高钙血症，防止转移性钙化

14 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)具有抗高血压、降蛋白尿、拮抗肾小球硬化和肾间质纤维化等作用，对慢性肾脏病(CKD)具有保护作用，能明显降低肾功能恶化的风险，与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合效果更好；专家建议所有CKD伴明显蛋白尿(>1 g／d)的患者，不论血压增高否， 均应使用ACEI治疗，主张早期、足量、维持用药，但用于CRF要慎重，尤其是非透析者应注意监测：肾功能和血钾