1 認識結核病 - 及治療方法 謝煒銘醫師 竹北大安醫院院長 2012/04/06

2 Q ：什麼是結核病？ 答： 俗稱肺癆，是一種慢性傳染病，病源 結核分枝桿菌 菌是 : 結核分枝桿菌，可感染人體的任 何器官，但以肺部最主要 (90%) 。

結核病菌電子顯微鏡

結核病菌培養

5 Q ：結核病在台灣的狀況如何？ 1.40 歲以上民眾大多感染過 TB ，但多未發病 2. 民國 36 年， TB 死亡率： 人 / 每十萬人 民國 74 年， TB 死亡率： 人 / 每十萬人 民國 89 年， TB 死亡率： 6.91 人 / 每十萬人 3. 民國 46 年， TB 盛行率：總人口之 5.15% 民國 76 年， TB 盛行率：總人口之 1.29% 民國 82 年， TB 盛行率：總人口之 0.65% 4. 報告傳染病之第一位。民國 95 年，新病例有 人, 盛行率 : 67.4 / 每十萬人.

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十年減半計畫

9 Q ：結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis) 有什麼特性？ 1. 長度小於 4µm 2. 抗酸、抗鹼 3. 嗜氧性 4. 在乾燥黑暗處，可存活五個月 5. 煮沸 5 分鐘，或 65°C 以上， 15 分鐘即死 亡

10 Q ：結核病是最近才發現的嗎？ 答： 否，它是很古老的疾病 1. 西元前 1000 年，埃及木乃伊身上已發現。 、 19 世紀，歐洲記載有嚴重流行，多人死亡。 年，德國的柯霍發現結核菌。 年，卡麥特和介嵐製成卡介苗用以預防。 年，瓦克斯曼發現鏈黴素，為第一個有效的 抗結核病藥物。

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12 Q ：結核病是稀有疾病嗎？ 答： 否，此病甚為流行 WHO 統計 年止，全球有 17 億人感染過 TB 2. 每年有 800 萬新病例 3. 每年有 300 萬人死於 TB 4. 1/3 的 AIDS 病患死於 TB 5. 為台灣第 15 大死因

13 Q ：結核病是如何傳染的？ 1. 和開放性的 TB 病人，親密接觸程度有關。 2. 連續共處一室， 8 小時以上。 3. 不連續，但合計 40 小時以上。 4. 飛沫傳染和空氣傳染。 5. 飲用消毒不完全的病牛牛奶，但少見。

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吸入結核菌的發展 :

16 Q ：吸入結核桿菌後，一定會發病嗎？ 答： 否 1. 約 1/3 會感染，但不一定會發病，和吸入菌 量多少及個人免疫能力有關。 2. 大部份的感染者，會自然痊癒。 3. 只有約 10% 的人會發病，稱為初次感染 (Primary TB) 。

17 Q ：什麼是初次後感染 (Post-Primary TB) ？ 答： 初次感染沒有發病，但未完全根除， 潛伏在肺尖處，等人體免疫功能低下 ，再伺機而出，此時症狀出現。

肺結核的開洞

19 Q ：得了肺結核有什麼症狀？ 1. 早期不明顯 2. 後來慢性咳嗽、有痰、咳血、食慾不振、 體重減輕、發燒、夜間盜汗等。 3. 肺外結核可侵犯肋膜、心包膜、淋巴腺、 腹膜、骨骼、腎臟、關節、生殖器、中樞 神經等。

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21 Q ：要如何知道有沒有得肺結核？ 1. 胸部 X 光檢查，其典型表現為 a. 兩側 b. 上肺野 c. 新舊雜陳 2. 驗痰：包括染片及培養，好好收集痰液檢 查最為重要

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24 Q ：還有其他診斷方法嗎？ 答： 有的，但靈敏度與專一性尚未確定 1. 結核菌素測驗 (TST) 2. 組織病理切片 3. 血清學方法 4. 核酸探針 5. NAA (PCR 及 Geno-type) 6. ADA( 肋膜積水 )

26 Q ：結核病可怕嗎？ 答： 是的 因為不僅自己的肺受破壞，若是開放性肺 結核病人，不加以治療，會從飛沫傳染給 別人，造成公共衛生問題。

27 Q ：結核病可怕嗎？ 答： 不是的 因為只要遵照醫師指示，每天固定服藥， 二星期後, 開放性結核病會變成非開放性， 服藥期滿是可以治癒的。 ( 不要歧視病人 )

28 Q ：結核病要如何治療？ 答： 先看歷史演進 1.19 世紀：療養院。 年代：塌陷治療，包括人工氣胸，胸廓 成形術。 年：發明 Streptomycin ，藥物治療的紀 元開始，各種抗結核藥物相繼出現。

結核病療養院

31 Q ：現在如何治療結核病？ 答： 以藥物治療為主流： 1. 第一線藥物：五種，副作用低，合併使用 效果好， Isoniazid 、 Rifampicin 、 Pyrazinamide 、 Ethambutol 、 Streptomycin 。 2. 第二線藥物：副作用大，病人忍受力差， 使用於抗藥性結核病患。

ethambutol isoniazid rifampin

33 Q: 什麼是結核病都治計畫 ? A: DOTS ( Directed Observed Treatment; Short course ) --- 送藥到手, 服藥入口, 吞了再走 年起, WHO 大力推展. --- 專聘個案管理師和觀察員 --- 治療日誌

結核病接觸者檢查 “ 指標個案 ” 確診後 -- 執行接觸者檢查

Q: 誰是所謂 " 接觸者 "? Ans: 1) 與指標個案共同居住者。 2) 與指標個案可傳染期間接觸 : A. 連續八小時以上。 B. 累積達四十小時以上。 C. 其他 — 由主管單位專案處理。

Q: 接觸者要做什麼檢查 ? Ans: 1) 胸部 X 光，一個月內完成。 2) 孕婦, 應先行查痰，必要時仍可照 x 光。 3) 未滿 13 歲，加做「結核菌素皮膚測試｣ (TST) 。

皮膚測試 (TST)

Q: 誰要後續追蹤 ? Ans: 1) 所有接觸者, 需自我症狀追蹤 2) 若指標個案塗片或培養陽性, 接觸者一年後, 再追蹤 X 光 3) 小於 13 歲, 且 TST 陽性, 接觸者一年後, 再追蹤 X 光 4) 指標個案為 MDRTB( 多重抗藥性 ), 接觸者 每隔半年追蹤 X 光, 持續二年.

個人如何防護，避免感染 ? 1) 找出 tb 個案，好好治療，降低感染力。 2) 通風的房間。 3) 注意咳嗽禮節。 4) 病人配戴外科口罩。 5) 照顧人配戴 N-95 口罩。

症狀七分篩檢法

咳嗽禮節要注意

一般外科口罩配戴法

N95 口罩配戴法

負壓隔離病房

45 Q ：藥吃了二個月，症狀已改善，即可 停藥，對嗎？ 答： 大錯特錯 1. 結核病可能復發，且造成抗藥性病菌，不 易再治癒。 2. 抗藥性結核菌傳染給別人，造成公共衛生 問題。

您看得出他是 MDR 的病人嗎 ?

47 中場小結 1. 結核病可以治癒，但是治療期間長，藥物種類多， 需要醫病密切合作。 2. 多些耐心解決病人問題，病人任何抱怨都需要傾 聽。 3. 結核病人有公衛傳染問題，幫他們就是幫國家， 也是幫自己。

49 Q ：治療結核病的基本原則 1. 正確的診斷 2. 併用多種藥物 3. 足夠的治療期，最少 6 個月 4. 規則的每天服藥 5. 注意藥物的副作用

六、新病人的標準藥物治療 在台灣的優先處方 : INH+RMP+EMB+PZA 至少 2 個月 (HERZ 60 天 ) 再 :INH+RMP+EMB 至少 4 個月 (HER 120 天 ) 50

七、何謂複方藥物 ? (INH+RMP+PZA →Rifater (INH+RMP) →Rifinah( 分 300,150 兩劑型 ) 51

Rifater ， 大安的藥物外觀

Rifinah (300mg) ，大安的藥物外觀

八、複方藥物有何好處 ? 1. 顆粒較少、病人易接受。 2. 避免挑藥吃、避免單方治療。 3. 適合一次服完、方便 DOTS( 直 接觀察治療法 ) 。 54

九、複方藥物有何壞處 ? 1. 一旦有副作用 : 不知為何種藥物 ? 2. 須回到單方藥物 : 一樣一樣試藥 ( Drug rechallange) 55

十、一般單方藥物劑量為何 ? 1.INH: 大人 5mg/kg ，故 : 孩童 10~15mg/kg 一般給 300mg(3 顆 ) 2.RMP: 10mg/kg ，故 : 50 公斤以上給 600mg(300mg 的 2 顆 ) 50 公斤以下給 450mg(150mg 的 3 顆 ) 56

十、一般單方藥物劑量為何 ?(2) 3.EMB: mg/kg ，故 : 一般體重 :800mg(2 顆 ) 4.PZA:25-35 mg/kg ，故 : 50 公斤以下給 1000mg(2 顆 ) 50 公斤以上給 1500mg(3 顆 ) 最多 2000mg(4 顆 ) 57

十一、複方藥物劑量為何 ? 1.Rifater: 體重每十公斤給 1 顆 ( 最多給五顆 ) 2.Rifinah: 體重 50 公斤以上給 Rifinah(300):2 顆 體重 50 公斤以下給 Rifinah(150) : 3 顆 58

十二、我很笨, 如何好記一點 ? 1. 一般體重的病人 : (Rifater5 顆 +EMB2 顆 )x2 個月 再 (Rifinah(300)2 顆 +EMB2 顆 )x4 個月 2. 體重 公斤的病人 : (Rifater4 顆 +EMB1.5~2 顆 )x2 個月 再 (Rifinah(150)3 顆 +EMB1.5~2 顆 )x4 個月 59

十三、什麼時候要併用 Vitamin B6? ☻ 糖尿病 ☻ 腎功能不全 ☻ 營養不良 ☻ 癲癇 ☻ 孕婦 ☻ 授乳女性 ☻ 酗酒 ☻HIV 感染者 ☻ 已患末梢神經 炎的病人 60

十四、什麼是其次處方 ? 1.INH+RMP+EMB 共 9 個月 2. 不用 PZA 3. 適用於嚴重痛風, 或無法忍受 PZA 的病人 61

十五、可以不用 EMB 嗎 ? 1. 若藥敏試驗顯示 INH+RMP 同時有 效，可以停用 EMB 。 2. 結核病治療不可單一藥物，必須搭 配兩種以上有效藥物 ，若用到抗 藥菌株則要 4 種以上。 62

結核病人治療中應追蹤事項 (1) (1) 病人是否定期回診 ? ─ 主動預約 ─ 未回診應列高危險群 ─ 馬上聯絡公衛護士 (2) 隨時拿出藥物樣品 ─ 詢問病人服藥種類、 顆數 (3) 詢問尿液顏色 (4) 定期驗痰 ─ 至少第 月及完治時 ─ 痰陽病人每月驗, 直到 痰陰轉 63

結核病人治療中應追蹤事項 (2) (5) 不應開立 慢性病連續處方箋 (6) 查血液生化 ─ 第 週 ─ 有不適症狀時 ， 隨時驗。 (7) 視力、辨色力 ─ 使用 EMB 者, 每月驗 (8) 胸部 X 光 ─0.1.2 月及完治時 。 64

吃 ” 立復平 ” 的尿 ? 還是黃疸的尿 ?

黃疸

十六、有可能用到針劑嗎 ? 1. 是的 ， SM( 鏈黴菌素 ) 亦為一線藥 。 2. 一般每次注射 0.75gm(15mg/kg), 每週 5 次 ( 周一到周五 ) 。 3. 總劑量不可超過 120gm 。 ( 約 8 次 月迴診的量 ) 67

鏈黴素 STREPTOMYCIN (SM)

十七、結核藥物有副作用嗎 ? 需要停藥嗎 ? 1. 當然, 可能有副作用, 但不一定要停藥 。 2. 以下情形 ， 觀察即可 : (1) 無症狀之 GOT/GPT 上升五倍以內 (2) 輕微皮膚癢 (3) 初用藥時身倦怠, 可改睡前服 (4) 血清尿酸 <13mg/dl 以下, 多喝水, 止痛 藥 69

十八、何種副作用需馬上停藥 ? (1) 有肝炎症狀. 併 GOT/GPT 3 倍以上上升 (2) 無肝炎症狀. 併 GOT/GPT 5 倍以上上升 (3) 嚴重貧血, 血小板下降, 紫斑 (4) 急性腎衰竭 (5) 血清尿酸 >13mg/dl. 嚴重痛風無法緩解 (6) 嚴重紅疹, 脫皮 (7) 視力模糊 (8) 任何導致病人無法規 則服藥的不適反應 *

十九、結核藥物副作用， 若無法獲得妥善處理 … ─ 是病人不能規則服藥的主因 。 ─ 病人失去信心 ， 斷斷續續用藥 。 ─ 產生抗藥菌株 ， MDR-TB ( 多重抗藥結核菌 ) 。 71

二十、因此，若病人抱怨吃藥 ─ 無論症狀如何千奇百怪、微不 足道，很 ” 盧 ”…… ─ 只要影響到病人的服藥意願 … ─ 醫師就應認真面對 ， 不要只會 罵病人 !! 72

二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(1) 一、 INH 的副作用 (1)INH 的肝炎 ─10~20% 會 GPT 微上升 ─ 嚴重肝炎約 0.1~0.15% ─ 年齡越大, 越易產生 ─ 停藥即恢復 (2)INH 的週邊神經炎 ─ 對稱性, 肢端麻木 ─ 不常見的痙攣, 記憶 障礙 ─ 過敏性發熱. 皮疹 73

二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(2) 二、 RMP 的副作用 (1)RMP 的肝炎 ─ 食慾不振, 噁心, 嘔吐 ─ 黃疸 (2)RMP 的其他副作用 ─ 偶有血小板減少, 紫斑 ─ 急性腎衰竭 ─ 貧血

二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(3) 三、 EMB 的副作用 (1)EMB 的視神 經炎 ─ 若每日 <15mg/kg 時, 發生率 <1% ─ 和高劑量有關 ─ 影響視力和辨色力 。 (2)EMB 的其他副作用 ─ 過敏, 皮膚癢 ─ 嘔吐, 噁心, 關節痛, 全身倦怠, 精神混亂 。

辨色盤

二十一、常用藥物有哪些副作用 (4)? 四、 PZA 的副作用 : (1)PZA 的肝毒性 ─ 發生率約 2~20% ─ 和 INH,RMP 一起用, 增加肝毒性 。 (2)PZA 的高尿酸血症 ─ 尿酸 <13mg/dl 時 ， 不必 治療 ─ 偶爾合併關節痛 ─ 皮疹及腸胃不適 78

二十一、常用藥物有哪些副作用 (5)? 五、 SM 的副作用 (1)SM 的腎毒性 ─ 易發生於老年人 ─ 和藥物濃度有關 ─ 累積劑量 ， 不可超過 120gm 。 (2)SM 的耳毒性 ─ 眩暈 ─ 聽力障礙 79

二十三 、過敏反應 ─ 任何藥物都可能 。 ─ 常發生在第一個月內 。 ─ 發疹, 發燒, 淋巴腺腫 。 ─ 嚴重如 ， Steven-Johnson syndrome ， 脫皮 。 ─ 先停藥, 給予抗過敏藥 。 80

STEVEN-JOHNSON SYNDROME( 嚴重過敏 )

STEVEN-JOHNSON SYNDROME( 黏膜破 )

二十五、其他的藥物反應 ─ 噁心. 嘔吐可能 ~INH,RMP,PZA,RBT,PAS 改飯後或睡前給 ─ 視覺變化︰停 EMB ─ 聽力、平衡障礙︰停 SM ─ 麻木或疼痛︰給 Vitamin B6 ─ 血液學異常︰貧血, 紫斑, 白血球低 ─ 關節痛︰一般給止痛藥即可 ─ 低甲狀腺症︰浮腫, 注意 PAS 和 TBN 合用 83

二十六、各種藥物交互副作用 ─ 現代人各種病多 。 ─ 用藥也多 ， 需注意交互作用 。 ─ 提醒病人要告知醫生, 有關其他 用藥 。 84

★ ~ 有問題盡量問， 雖然我也不一定會， 但是會去查。 85