第五十六讲 内科护理学 主讲教师：刘一兵

第五节 白血病 白血病 是一类起源于造血（或淋巴）干细胞 的恶性疾病。临床上常有贫血、发热、出血和肝、 脾、淋巴结不同程度肿大等表现。 第六章 血液系统疾病病人的护理

【分类】 1 、根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为：  急性白血病：多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速。  慢性白血病：多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢。 2 、根据主要受累的细胞系列  急性白血病分 a 、急性淋巴细胞白血病 b 、急性非淋巴细胞白血病。  慢性白血病分为 a 、慢性粒细胞白血病； b 、慢性淋巴细胞白血病。 第六章 血液系统疾病病人的护理

【病因与发病机制】 1 、病毒 目前认为 C 型 RNA 肿瘤病毒与人类白血病 有关。 2 、放射 放射核素有致白血病的作用。放射线可使 骨髓抑制、机体免疫力缺陷及染色体发生断裂和重 组、染色体双股 DNA 有可逆性断裂等改变。 3 、化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙 双吗啉、烷化剂、细胞毒药均可致白血病。 4 、遗传因素 某些遗传性疾病有较高的白血病发 病率。 5 、其他血液病 第六章 血液系统疾病病人的护理

一、急性白血病 急性白血病 是骨髓中异常的原始细胞大量增殖并浸润 各器官、组织、使正常造血受抑制。 【分类】 将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴 细胞白血病。 急性淋巴细胞白血病分为三种亚型： L 1 型； L 2 型； L 3 型。 （见图 1 、 2 ） 急性非淋巴细胞白血病分为 8 型。（见图 3 、 4 、 5 ） 第六章 血液系统疾病病人的护理

图 1 急性淋巴细胞白血病 第六章 血液系统疾病病人的护理

图 2 急性淋巴细胞白血病 第六章 血液系统疾病病人的护理

图 3 急性非淋巴细胞白血病 第六章 血液系统疾病病人的护理

图 4 急性非淋巴细胞白血病 第六章 血液系统疾病病人的护理

图 5 急性非淋巴细胞白血病 第六章 血液系统疾病病人的护理

【临床表现】 本病主要表现为贫血、出血、发热和感染，以及各器官浸润等症状和体征。 1 、发热 较高的发热往往提示有继发感染，疾病后期常伴有真菌感染，这与长 期使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关。 2 、出血 皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多、子宫出血常 见。 3 、贫血 常为首发症状，呈进行性发展。 4 、器官和组织浸润的表现 （ 1 ）肝脾、淋巴结肿大 白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急淋白血病为多见。 （ 2 ）骨骼和关节 胸骨下端局部压痛较为常见 （ 3 ）皮肤及粘膜浸润 白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀、出现皮下结节、 结节性红斑等。 （ 4 ）中枢神经系统白血病（ CNS-L ）化学药物难以通过血 - 脑脊液屏障，隐藏 在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引起 CNS-L 。 （ 5 ）其他部位 累及心、肺、胃肠等部位。 第六章 血液系统疾病病人的护理

【实验室及其他检查】 1 、血象 白细胞计数增高，高者可超过 100×10 9 /L ，称为 高白细胞性白血病。 2 、骨髓象 骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。 3 、细胞化学染色 4 、免疫学检查 5 、染色体和基因检查 6 、其他 【诊断要点】 主要根据病人有出血、发热、贫血、骨痛等临床表现， 以及白细胞计数增多、骨髓增生活跃、主要为原始和幼稚细 胞等化验检查，一般可作出诊断。 第六章 血液系统疾病病人的护理

【治疗要点】 1 、支持治疗 （ 1 ）防治感染 病人发热（尤其是化疗后）多为感染引起， 病因未明亦应以足量的广谱抗生素治疗。 （ 2 ）纠正贫血 积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的 方法。 （ 3 ）控制出血 输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。 （ 4 ）预防尿酸性肾病 应鼓励病人多饮水并碱化尿液，给 予别嘌醇以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合 成。 第六章 血液系统疾病病人的护理

2 、化学药物治疗 急性白血病的化疗过程分为两个阶段，即诱 导缓解和巩固强化治疗。 第六章 血液系统疾病病人的护理

（ 1 ）诱导缓解 其目的是迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造 血，使病人的症状和体征消失，血象和骨髓象基本恢复正常，即达到完 全缓解。第一次缓解愈彻底，则缓解期愈长，生存期亦愈长。常用的联 合化疗方案见表 6-8 。 目前儿童急淋白血病诱导缓解首先 VP 方案，即长春新碱加泼尼松， 成人急淋白血病首选 VLDP 方案，即长春新碱加柔红霉素、泼尼松和门 冬酰胺酶。 （ 2 ）缓解后治疗 达到完全缓解后体内尚有 以下白血病细胞， 且在髓外某些部位仍可有白血病细胞浸润。缓解后巩固和强化治疗的目 的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病存 活期，争取治愈。 3 、中枢神经系统白血病的防治 防治 CNS-L 是治疗急性白血病 中减少复发的关键，尤其是急淋白血病。常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤。 4 、骨髓或外周血干细胞移植 第六章 血液系统疾病病人的护理

【护理评估】 1 、病史 无贫血、出血、感染，有无面色苍白、疲乏无力、活动后心悸气 短、头晕、头痛、咳嗽咳痰、有无骨、关节疼痛、有无呕血、便血。 白血病是造血系统恶性疾病，一旦患病，对病人及家属均是沉重的打击， 加之治疗过程中种种并发症及经济负担的日趋加重，常在病人及家属引起 负性情绪。 2 、身体评估 （ 1 ）全身状况 注意病人的意识状态，胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有 无压痛。 （ 2 ）皮肤、粘膜 皮肤有无出血点或瘀点、瘀斑，有无鼻腔和牙龈出血； 口唇、甲床是否苍白；有无口腔溃疡及白斑、咽部充血、扁桃体肿大、肛 周脓肿等。 （ 3 ）心、肺及肝、脾、淋巴结检查 肝脾大小、质地、表面是否光滑、有 无压痛。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无压痛等。 3 、实验室及其检查 第六章 血液系统疾病病人的护理

【常用护理诊断】 1 、活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高 及贫血有关。 2 、有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润 等有关。 3 、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。 4 、潜在并发症 化疗药物的副作用。 5 、预感性悲哀 与患急性白血病有关。 【目标】 第六章 血液系统疾病病人的护理

【护理措施及依据】 1 、活动无耐力 2 、有损伤的危险：出血 3 、有感染的危险 （ 1 ）保护性隔离 化疗药物的作用不仅是杀伤白血病细胞， 正常细胞同样要受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间很容易 发生感染，此时最好行保护性隔离。 a 、单人病房，定时空 气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染； b 、加强口腔、 皮肤及肛周的护理。 c 、高蛋白、高热量富含维生素食物加 强营养、提高抵抗力； d 、输浓缩粒细胞液。 （ 2 ）其他护理措施 第六章 血液系统疾病病人的护理

4 、潜在并发症 化疗药物的副作用 （ 1 ）局部血管反应及护理 化疗时应注意：①合理使用静脉血管；②静脉 穿刺后先用生理盐水输注，确定针头在静脉内后方能注入药物，③输注时疑 有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取 3-5ml 血液以除去 一部分药液，局部滴入生理盐水以稀释药液或滴入解药如 8.4% 碳酸氢钠 5ml 后拔针。 （ 2 ）骨髓抑制的防护 a 、预防感染和出血； b 、定期查血象； c 、反复核对； d 、护理人员自身保护。 （ 3 ）消化道反应的防护 a 、提供安静、舒适、通风良好的休息环境； b 、 清淡、半流食、少量多餐； c 、保持口腔清洁。 （ 4 ）肝肾功能损害的防护 a 、定期监测肝功能； b 、鼓励病人多饮水。 （ 5 ）其他副作用的防护 a 、柔红霉素、阿霉素，应监测病人心率、心律及血 压，药物要缓解慢静滴。 b 、减轻脱发，可在注射药物前 10min 戴冰帽。 （ 6 ）鞘内注射化疗药物的护理 推注药物宜慢，注毕去枕平卧 4-6h 。 （ 7 ）预防尿酸性肾病的护理（参见慢性粒细胞性白血病） 第六章 血液系统疾病病人的护理

5 、预感性悲哀 （ 1 ）评估病人不同时期的心理反应 不同时期的心理 反应，进行针对性的护理。 （ 2 ）帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。 （ 3 ）指导病人和家庭成员正确对待疾病 做好科普宣 传。建立社会支持网，帮助病人克服恐惧心理，建立 良好生活方式，保证充足的休息、睡眠和营养、提高 生存的信心。 【评价】 第六章 血液系统疾病病人的护理

【其他护理诊断】 1 、体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。 2 、口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反应及 继发真菌感染等有关。 3 、营养失调 ：低于机体需要量 与白血病代谢增加、 高热、化疗致消化道反应及口腔炎有关。 4 、自我形象紊乱 与化疗药物引起脱发有关。 5 、疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢骨肌肉、关节 有关。 6 、知识缺乏 缺乏白血病治疗，预防感染、出血等方 面的知识。 第六章 血液系统疾病病人的护理

【保健指导】 1 、心理指导 目前治疗进展快、效果好，应树立信心。保 持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。 2 、活动与饮食指导 适当进行健身活动，饮食应富含营养， 清淡、少刺激、避免辛辣的食物。 3 、预防感染和出血的指导 4 、用药指导 5 、严格遵守劳动保护制度。 【预后】 近年来，白血病治疗进展快，包括化疗、积极的支持疗法， 骨髓移植，使疗效大提高，病人生存期明显延长。 第六章 血液系统疾病病人的护理