人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 （ 2014 年） 咸阳市中心医院传染病院一病区 刘海玲

概述  人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。  其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综 合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭  早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重 症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、 提高治愈率、降低病死率的关键。

H7N9 禽流感发病情况  中国疾控中心获得最新数据显示，今年 1 至 2 月份，人感染禽流感病毒的病例达到 180 多 例，其中死亡 47 人。  全国 H7N9 确诊病例每天以 5 至 7 例规模增长。  出现病例的省份：浙江、江苏、安徽、上海 广东、福建、北京。

病原学  禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直 径 80 ～ 120nm ，有囊膜。基因组为分节段 单股负链 RNA 。依据其外膜血凝素（ H ）和 神经氨酸酶（ N ）蛋白抗原性不同，目前可分 为 16 个 H 亚型（ H1 ～ H16 ）和 9 个 N 亚型 （ N1 ～ N9 ）。

血血凝毒简称 H ，为棒状突起，具有是病毒黏 附于敏感受体，并引起多种动物的红细胞发 生凝集 。 神神经氨酸酶简称 N ，为哑铃装突起，具有水 解细胞表面糖蛋白 N- 乙酰神经氨酸的作用， 从而使复制的病毒可自细胞表面释放。

 可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1 、 H9N2 、 H7N7 、 H7N2 、 H7N3.  此次报道的为 H7N9 禽流感病毒。该病毒为 新型重配病毒，编码 HA 的基因来源于 H7N3 ，编码 NA 的基因来源于 H7N9 ，其 6 个内部基因来自于 H9N2 禽流感病毒

 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较 强， 65 ℃加热 30 分钟或煮沸（ 100 ℃） 2 分 钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存 活 1 周，在 4 ℃水中可存活 1 个月，对酸性环 境有一定抵抗力，在 pH4.0 的条件下也具有 一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可 保持活力 1 年以上。

流行病学

传染源  目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出 H7N9 禽流感病毒，与人感染 H7N9 禽流感 病毒高度同源。  传染源可能为携带 H7N9 禽流感病毒的禽类  大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现 象  现尚无人际传播的确切证据。

活禽市场 活禽市场可能是禽流感病毒传播的 重要场所

候鸟是禽流感风险最大的传播途径  野生动物很强的活动 能力本身可加速疫病 的传播  野生动物中活动能力 最强的类群是鸟  鸟类迁徙的活动范围 具有全球性  在其长途跋涉过程中 还要中途停歇以补充 能量和体力，同时有 可能与家禽接触，病 原交叉感染

传播途径  经呼吸道传播  也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄 物等被感染  直接接触病毒也可被感染  不排除有限的非持续的人传人

易感人群 目前尚无确切证据显示人类对 H7N9 禽流 感病毒易感。 ♪ 高危人群  从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者  在发病前 1 周内接触过禽类或者到过活禽市 场者  特别是老年人

发病机理  H7N9 禽流感病毒可以同时结合唾液酸 α- 2,3 型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸 α- 2,6 型受体（人流感病毒受体）。  H7N9 禽流感病毒感染人体后，可以诱发细 胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现 ARDS 、休克及多脏器功能衰竭。  个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病 程的 3 周以上。

临床表现

潜伏期  潜伏期一般为 7 天以内

一般表现 患患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。 主主要为发热，体温大多持续在 39 ℃以上。 伴伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉 酸痛和全身不适。

重症表现  重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎。  体温大多持续在 39 ℃以上  出现呼吸困难  可伴有咯血痰  可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔 气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损 伤等。

实验室检查 1. 血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症 患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有 血小板降低。 2. 血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、 天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 升高， C 反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3. 病原学检测 标本采集注意问题：  抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 （如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物 或呼吸道上皮细胞）。  气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于 上呼吸道标本。  有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测  无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送 指定机构检测。

3. 病原学检测 项目  甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒 抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。  核酸检测。对患者呼吸道标本采用 real time PCR （或 RT-PCR ）检测 H7N9 禽流感病毒核酸。  病毒分离。从患者呼吸道标本中分离 H7N9 禽流感 病毒。  动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体水 平呈 4 倍或以上升高。

胸部影像学检查特点  发生肺炎的患者肺内出现片状影像。  重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃 影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。  发生 ARDS 时，病变分布广泛。

预后  人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差  影响预后的因素 患者年龄 基础疾病 合并症等

诊断  流行病学接触史  临床表现  实验室检查结果

 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、 辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者 呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流感病 毒，或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性，或 动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性 抗体水平呈 4 倍或以上升高，可作出人感染 H7N9 禽流感的诊断。

§ 流行病学接触史 ＆ 发病前 1 周内与禽类及其分泌物、排 泄物等有接触史。 & 过活禽市场 & 与人感染 H7N9 禽流感病例有流行病 学联系

诊断标准 疑似病例：  符合临床表现  甲型流感病毒抗原阳 性  有流行病学接触史

确诊病例：  符合疑似病例诊断标准，  呼吸道分泌物标本分离出 H7N9 禽流感病毒  呼吸道分泌物标本 H7N9 禽流感病毒核酸检 测阳性。  动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性 抗体水平呈 4 倍或以上升高

重症病例 符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 1.X 线胸片显示为多叶病变或 48 小时内 病灶进展＞ 50% ； 2. 呼吸困难，呼吸频率＞ 24 次 / 分； 3. 严重低氧血症，吸氧流量在 3 ～ 5 升 / 分条件下，患者 SpO2≤92% ； 4. 出现休克、 ARDS 或 MODS （多器官 功能障碍综合征）。

易发展为重症的危险因素  年龄＞ 60 岁；  合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或 肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿 瘤，免疫抑制状态、孕妇等；  发病后持续高热（ T ＞ 39 ℃） 3 天及 3 天以上；  淋巴细胞计数持续降低；  CRP 、 LDH 及 CK 持续增高；  胸部影像学提示肺炎。

鉴别诊断  人感染高致病性 H5N1 禽流感禽  季节性流感（含甲型 H1N1 流感）  细菌性肺炎  传染性非典型肺炎（ SARS ）  中东呼吸综合征（ MERS ）  腺病毒肺炎  衣原体肺炎  支原体肺炎 鉴别诊断主要依靠病原学检查

治疗

 隔离治疗 疑似诊断和确诊患者  对症治疗 吸氧 解热药 止咳祛痰

中国主要抗病毒药物 异同 帕拉米韦奥司他韦（达菲）扎那米韦（乐感清） 化学类型神经氨酸抑制剂 药物剂型注剂射口服剂吸入剂 是否出现耐药性未知已出现耐药性暂无 药物起效时间相对较快相对较慢 服用药物有效时间暂无限制发病后 48 小时以内暂无限制 国内生产厂家暂不明确上药、深圳东阳光先声药业 专利所有公司美国 BioCryst 制药 / 日本 盐野义罗氏葛兰素 国外上市时间 2009 年国外上市 1999 年国外上市 中国上市时间即将上市 2006 年 2010 年 国内商品名暂不明确奥尔菲、军科奥韦也青 国家是否储备否是是 个人能否自行购买否否否

抗病毒药物使用原则  在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。  抗病毒药物应尽量在发病 48 小时内使用。  对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例， 发病超过 48 小时亦可使用。

重点使用人群  人感染 H7N9 禽流感病例  甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例  甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例具 有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A. 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者； B. 聚集性流感样病例 C. 在 1 周内接触过禽类的流感样病例； D. 有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； E. 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病 例； F. 其他不明原因肺炎病例。

加强支持治疗和预防并发症  注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化 的饮食。  维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症， 应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予 氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。  须密切观察病情，监测并预防并发症。  抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分 证据提示继发细菌感染时使用。

重症病例的治疗  对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应 呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采 取相应治疗。

呼吸功能支持  机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘 迫综合征（ ARDS ）。 ①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期 可尝试使用无创通气。 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用 ARDS 保护性通气策略。  体外膜氧合（ ECMO ）：传统机械通气无法维持满意氧合和 （或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO 。  其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通 气或高频振荡通气 (HFOV) 。

转科或出院标准  因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院 治疗的患者，待人感染 H7N9 禽流感病毒核 酸检测连续 2 次阴性后，可转出隔离病房至 相应病房或科室进一步治疗。  体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本 人感染 H7N9 禽流感病毒核酸检测连续 2 次 阴性，可以出院。

有疫情地区人感染 H7N9 禽流感早检早治流程图

新诊疗中有关解释  变化 1 身份认定 传染性不强降为感染性疾病  变化 2 传播途径 经病毒污染的环境也带毒  变化 3 潜伏期 潜伏期缩短至 3 天至 4 天  变化 4 高危人群 有禽类接触史老人是 “ 高危 ”  各医院严防院内感染

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