RC Chen Blog: 健保 IC 卡 DNR 註記宣導 陳榮基 2008 年 7 月 17 日 於安寧視訊會議

安寧緩和醫療團隊請走出安寧病房 1. 醫院的每一個角落，社會的每一個角落都值 得我們去關心 2. 喚起醫院同仁的安寧理念 3. 喚起社會大眾的安寧理念 4. 鼓吹協助 DNR 意願書的簽署， IC 卡的登錄， 閱讀與轉錄於病歷 ( 電子及紙本 ) ，急診優先閱 讀。

安寧緩和醫療的目的 以愛心謀求解除末期病人身心靈 的痛苦 提供病人及家屬最好的生活品質 協助病人安祥往生 ( 安祥往生是重要的人權 )

CPR VS DNR? 末期病人臨終時的 CPR 只有增加及延長病人的痛苦， 未能救回病人，是無效的醫療 臨終時的 CPR 只有干擾病人的安祥往生 法律 ( 安寧緩和醫療條例 ) 已賦予國民選擇 DNR 以期安 祥往生的權利 醫師及家屬應尊重病人 DNR 的意願，盡量協助病人安 祥往生 及早與病人及家屬討論 DNR ，可減少臨終醫療糾紛

大孝與大愛 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到 底，而是親切的陪伴末期病人的親人， 協助他（她）坦然接受疾病，減少他 （她）身、心、靈的痛苦，協助他（她） 放下萬緣，安詳往生。 陳榮基.. 醫界應積極推廣臨終 DNR 的觀念. 慈濟醫學 2006; 18: ( 安寧緩和醫學學會：安寧緩和醫療理論與實際。 79 頁 )

人生終需一死 人生終需一死，絕症病人的死亡， 並非醫療的失敗； 未能協助病人安詳往生，才是醫 療的失敗。. 陳榮基.. 醫界應積極推廣臨終 DNR 的觀念. 慈濟醫學 2006; 18: ( 安寧緩和醫學學會：安寧緩和醫療 理論與實際。 79 頁 )

健保 IC 卡 健保 IC 卡內加入「預立不施行心肺 復甦術意願書」或「預立選擇安寧 緩和醫療意願書」之註記 病人緊急送到醫院急診室時，醫師 如認定已無 CPR 的意義，可據此尊 重病人意願，於以 DNR 。協助病人 安詳往生。

醫療人員 何時應開始與病人 / 家屬商談 DNR 的課題 ? 年紀大了或病重了，反而不好啟齒. 住院須知最好載明： [ 根據安寧緩和醫療條例, 人人有權預立選擇安寧緩和醫療意願書或預立 不施行心肺復甦術意願書 ] 醫院應備有各種形式的意願書 / 同意書提供病 人填寫，宣導並協助病人填寫此 DNR 意願書

健保 IC 卡的註記 1 簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書 邀請兩位見證人 : 最好是自己的配偶及子女 將意願書正本郵寄給台灣安寧照顧協會 (25160 台北縣淡水鎮民生路 45 號 ) ( 協會將彙整後送健保局登錄於健保 IC 卡

健保 IC 卡的註記 2 簽署人可於一個月後至醫院或診所要求下載 DNR 註記 資料於 IC 卡及醫院電子病歷中 醫療人員可點選電子病歷畫面的 [ 更新資料 ] 或 [ 取卡 號 ], 將健保局的資料下載至病人 IC 卡內, 並紀錄於電子 病歷中 ( 此動作不需醫師卡 ) 醫院可在將 IC 卡插入讀卡機後點選 [ 器官捐贈及安寧緩 和醫療註記 ] 欄, 即可讀出 [ 同意安寧緩和醫療 ] 或 [ 同意 DNR] 的意願.

IC 卡 器官捐贈及安寧緩和醫療註記欄的解讀 健保局的編碼 空白：表示未註記 1 ：表示同意器官捐 贈 4 ：表示同意器官捐 贈及同意選擇安寧緩 和醫療 7 ：表示同意選擇安 寧緩和醫療 醫院解讀後呈現 空白：未註記 1 ：同意器捐 4 ：同意器捐及同意 DNR 7 ：同意 DNR

預立選擇安寧緩和醫療意願書 □ 請將本意願書資料鍵入本人健保 IC 卡註記欄位 ( 同意者請於 □ 打  ) 本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死 亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規 定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按 壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人：簽 名： ______________ 國民身分證統一編號： _____________ 住 ( 居 ) 所： _____________________________ 電話： _________________ 西元生年月日 :____________ 年 _________ 月 __________ 日 在場見證人 ( 一 ) ：簽 名： ___________ 國民身分證統一編號： ____________ 住 ( 居 ) 所： _____________________________ 電話： _________________ 在場見證人 ( 二 ) ： 簽 名： __________ 國民身分證統一編號： ____________ 住 ( 居 ) 所： ___________________________ 電話： _________________ 中 華 民 國 _______ 年 _______ 月 _______ 日 第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整 ( 收件地址：郵遞區號 台北縣淡水鎮民生路 45 號 )

預立不施行心肺復甦術意願書 （表二） 本人﹍﹍﹍若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治 癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩 和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之 規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦 術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、 心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行 為）。 立意願人 / 在場見證人（二人）

CPR 或 DNR 都可能挨告 1. 醫師因為尊重病人 DNR 的要求，結果被家 屬告到法院 ( 安寧緩和醫療條例立法前 ) 2. 急診醫師為將近百歲 COPD 老婦 CPR 插管， 家屬告到法院，並到急診室追殺醫師 3. 病人簽署 DNR 意願書，家屬要求 CPR ，事 後反告醫師違反病人 DNR 意願 4. 病人簽署 DNR 意願書交給醫院收入病歷， 臨危被送來急診，醫師在未看到病歷前已完成 插管，家屬趕到埋怨醫院違反病人 DNR 意願。

醫師搶救與否的省思 病情是否符合末期疾病？ CPR 是否只會增加病人痛苦，無法救回生命？ 是否有 DNR 的意願書、同意書或 IC 卡註記？ 當病人與家屬意見或家屬之間意見不一時，宜 獲取書面意見書。儘量合情也合法。 對病人的愛心是最重要的，依病人最大利益作 標準。 病況不佳病人早點討論並簽署 DNR 意願書可 減少臨終醫療糾紛。

沒有 CPR 急救就讓病人死亡是 醫療的失敗嗎 ? 絶症 ( 末期疾病 )( 不治重病 ) 病人 的死亡並非醫療的失敗。 未能協助病人安詳往生，才是醫 療的失敗！

已簽署 DNR 意願書 / 同意書為何 臨終又送來急診室 ? 1. 家屬不捨的心理 2. 怕親友指責不孝或不愛 3. 不知道是否已到了 CPR/ 急救無效的程度 ( 醫 師應可適時解說 ) 4. 公寓住宅不方便處理後事 / 安放屍體 5. 怕不便拿到死亡診斷書 ( 安寧居家療護或家 庭醫師制度可以解決此困擾 )

家屬急救與否的省思 不作急救就是不孝或不愛嗎 ? 如何減少病人的痛苦 ? 協助病人安詳往生！ 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而 是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接 受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放 下萬緣，安詳往生。

醫院如何協助推展 DNR 理念？ 1. 醫護人員努力向病人及家屬說明 DNR 的觀念及病人 的權利。住院須知加入說明。 醫院努力收集預立 DNR 意願書寄給安寧照顧協會作健 保 IC 卡註記。 ( 醫院評鑑加分 ) 醫院電腦系統方便器捐及 DNR 意願欄位的閱讀，放入 急診檢傷分類的 SOP 。 門診醫師勤於閱讀該意願，下載於電子病歷及紙本病 歷。並藉機提供病人衛教。 病人提供 DNR 意願書給醫院時，應可註記於紙本病歷 及電子病歷的首頁 ( 此病人已在本院簽署 DNR 意願書 ) 教育醫師應尊重病人及家屬 DNR 的意願。

急診室檢傷分類站的 SOP 病人呼吸困難緊急送醫者，如無家屬陪同，應設法取 得其身上的健保 IC 卡，迅速閱讀病人基本資料中的 「器捐及安寧緩和註記欄」，是否有器捐或 DNR 意願 的註記 ( 如有家屬，可詢問家屬 DNR 與否 ) 。 迅速通知醫師 DNR( 或器捐 ) 意願。 醫師評估病人是否符合末期病人的條件， CPR 是否已 是無效醫療，如是則應尊重病人意願，不再 CPR ， ( 溝 通家屬的同意 ) 協助病人安祥往生。 急性疾病如車禍或心肌梗塞，非屬末期病人，縱使簽 了 DNR 意願書，仍應急救。

DNR 註記 1. 有些病人向醫院提出 DNR 意願書或同意書，但未做 IC 卡註記，可能被忽視，成為漏洞，導致倉促中被插管， 引起家屬抱怨。 2. 另於電子病歷及紙本病歷中加入一欄： [ 此病人已於本 院提出 DNR 意願書或同意書 ]` 。可彌補未做 IC 卡註記 的漏洞. 3. 重症病人，宜慎重與家屬討論 DNR/CPR 議題，早點簽 下 DNR 意願書。 4.. 家屬或病人有 DNR 意願表示時，宜趁勢提供 DNR 文件 供簽署。 5. 病人昏迷或未能表示意願前，家屬填的 DNR 同意書， 宜等病人昏迷後再填日期。

健保 IC 卡安寧緩和醫療意願註記 圓滿生命的守護者 給您與所愛的人帶來平靜善終的福 氣 ( 民眾 ) 請不要放棄您的權益 ( 醫療人員 ) 請不要怠忽您的神聖職責

閱讀資料 台灣醫學人文學刊（ Formosan Journal of Medical Humanities). 台中： 中山醫學院出版。 安寧療護雜誌（ Taiwan Journal of Hospice Palliative Care). 台北： 台灣安寧照顧協會等出版。 索甲仁波切著（鄭振煌譯）。西藏生死書。 台北：張老師。 陳榮基。 學醫與學佛 ─ 人性化的醫療。台北：慧炬。 陳榮基。 生命的靜美 ─ 談安寧緩和醫療。台北：蓮花。 陳榮基。醫界應積極推廣臨終 DNR 的觀念。慈濟醫學 2006; 18: 陳榮基. 。全民應積極推廣臨終 DNR 的觀念。健康世界雜誌 366:38-40 (2006 年 6 月 ) 陳榮基 ` 。 DNR 不等於安寧緩和醫療。台灣醫界 2008; 51(4):

台灣安寧照顧協會 Taiwan Hospice Organization 地址： 台北縣淡水鎮民生路 45 號 電話： 傳真： 網址： 電郵：

佛教蓮花基金會 Buddhist Lotus Hospice Care Foundation 會址：台北市 大同區 承德路 3 段 230 號 4 樓 電話： 傳真： 劃撥帳號： 戶名：蓮花基金會 URL: