癌末病人死亡 恐懼之安寧緩 和醫療 Hospice palliative care of death fear in patients with terminal cancer 陳慶餘教授 台大醫學院家庭醫學科

Spiritual Issues in End of Life Death Myth （死亡迷思） Coping difficulties during Dying process （生死困頓） Death fear （死亡恐懼） 2

Spiritual Issue – Death fear 3

各彈各個的調 －缺乏共識 4

Death FearDeath Fear 火車來迎圖 5

前言 （ 1 ） 為什麼病情告知難以啟齒？ 為什麼不能預立指示計畫？ 為什麼有說明簽署安寧緩和意願書的困難？ 關鍵在於醫護人員避談死亡 6

前言 （ 2 ） 為什麼要堅持繼續嘗試延命治療 ？ 為什麼要堅持 CPR ？ 為何怕病人告急救不力？ 關鍵在於醫護人員避談死亡 病人是一面鏡子， 反應出自己的死亡恐懼。 7

恐懼是自然反應 生存與死亡為一體兩面, 共同的事實是危險（ danger ） 和不確定的生活, 恐懼是自然反應。 面對恐懼的反應, 會有不同的行為（如逃避或不理性 的暴力），而有實際的道德經驗與理想的倫理反思 之困境造成心理創傷。 （ Kleinman A :What really matters: living a moral life amidst uncertainty and danger, 劉嘉雯與魯宓譯道德的重量心靈工坊 2007, p286 ） 己所不欲，勿施與於人 8

死亡恐懼之圖示 9 愛 愛 生存法則 死亡恐懼 本能反應 生命（健康名譽）威脅 傳染病，癌症（疾病） 惡徒擋道 (人) 危險情境 (地) 不治之症 生存法則挫敗 害怕的事物（事物）

死亡恐懼－本能反應 逃避 否認 生氣頑抗 討價還價 消極順應 憂慮 10

生存法則挫敗 自我照顧能力降低 失去自我防禦能力 自我價值感喪失 找不到人生目標 11

死亡恐懼症候群之分析 12 外在對 生命威脅 外在對 生命威脅 內在癌症 進展 內在癌症 進展 生命徵象 衰微 生命徵象 衰微 身體症狀 加重 身體症狀 加重 心理調適 困難 心理調適 困難 家庭社會 角色改變 家庭社會 角色改變 自我控制 不能 自我控制 不能 未來之 不確定性 未來之 不確定性 意志消沈 癌症和其 併發症 癌症和其 併發症 生存法則 之挫敗 生存法則 之挫敗 死亡 恐懼 死亡 恐懼 死亡 獨立能力 喪失成為 別人負擔 獨立能力 喪失成為 別人負擔 原因過程結果 死亡焦 慮

本土化靈性照顧架構 13 接受死亡 依持佛法 成佛之道 病情往上或不上不下 病情往下 心願之完成及肯定 生命的意義與價值 （內在力量） 世間法之不足 病患 家屬 團隊成員 癌末病患整體痛 病情告知 苦 1. 消極：解除痛苦 2. 積極：死亡是人生 之旅（學習成長） 集 醫療團隊的 照顧（外在 力量） 1. 消極：身心輕安 2. 積極：行為改變 感應靈性存在 滅 法師的開示 1. 消極：被動引導 2. 積極：主動追求 道 法師傳法 法門應用 信願行 （宗教師培訓） 善根福德因緣 阿耨多羅三藐三菩提

本土化靈性照顧 本土化靈性照顧起自 1995 年台大緩和醫療病房開辦， 先後接受蓮花基金會及一如精舍的委託研究計畫， 進行佛法在臨終關懷的應用及本土化靈性照顧模式 的探討。 2000 年開始培訓臨床佛教宗教師，至 2008 年成立 臨床佛學研究協會，開創臨床宗教師的服務網絡， 推動以「臨床佛教宗教師為基礎」的靈性照顧模式。 14

Clinical Buddhist Chaplains （ CBC ） 臨床佛教宗教師 法師經過以佛學為主醫學為輔的培訓計畫，授證成 為佛教臨床宗教師，是本土化靈性照顧的專業人員 （ professional ）。 緩和醫療團隊有佛教臨床宗教師的參與（ core team member ），提供末期病患完整的四全照顧，提昇 病患之生活品質，得到善終的目標。 佛法（法師， Monastics ）如同醫療（醫師， Physician ），屬於利他本（ altruism ），施與對象 不受種族、文化、宗教信仰不同之影響（ No boundary or discrimination ）。 15

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對象和方法 本報告以 2005 年 1 月至 2007 年 12 月在台大醫 院緩和醫療病房住院期間，接受臨床宗教師照顧的 完案記錄，的回溯性研究。內容包含：基本資料、 靈性境界、死亡恐懼臨床表現 、死亡恐懼程度、靈 性課題分析、法門執行、法門境界評估、善終指標 分數等。透過小組討論的方式，將質性記錄資料轉 為量性的數據，所做的整理分析。 17

基本資料統計（ N=50 ） 18 變項 n (%) 性別 男 29 (58.0) 女 21 (42.0) 年齡 58.0±13.3 教育程度 不識字 6 (12.0) 小學 9 (18.0) 國中 6 (12.0) 高中職 6 (12.0) 五專、二專 5 (10.0) 大學 8 (16.0) 研究所以上 3 (6.0) 婚姻狀態 未婚 6 (12.0) 已婚 27 (54.0) 離婚 7 (14.0) 再婚 1 (2.0) 喪偶 4 (4.0) 變項 n (%) 癌症原發部位 肝癌 9 (18.0) 肺癌 5 (10.0) 大腸癌 5 (10.0) 胃癌 4 (8.0) 卵巢癌 3 (6.0) 乳癌 2 (4.0) 子宮頸癌 2 (4.0) 頭頸部癌 7 (14.0) 攝護腺癌 1 (2.0) 其他 * 12 (24.0) 變項 n (%) 宗教 無宗教信仰 10 (20.0) 佛教 20 (40.0) 道教 1 (20.) 民間信仰 16 (32.0) 基督教 2 (4.0) 其他 1 (2.0) 虔誠度 非常虔誠 5 (10.0) 虔誠 12 (24.0) 稍虔誠 17 (34.0) 普通 1 (2.0) 不虔誠 3 (6.0) 存活期 35.5±35.6 死亡地點 醫院 38 (76.0) 家裡 10 (20.0) 安養機構 1 (2.0) * 包括： 運動神經元退化性疾病 (ALS) ×1 胰臟癌 ×3 多發性骨髓瘤、惡性胰島細胞癌、 子宮內膜癌、腎癌、膽道癌、膀 胱癌、腸胃基道癌、直腸癌

活動溝通能力及情緒狀態之評量 19 變項 n (%) 活動能力 可自行活動 9 (18.0) 需協助 27 (54.0) 完全依賴（臥床不動） 11 (22.0) ECOG 1 有症狀，但對生活影響 8 (16.0) 2 臥床時間＜ 50% 5 (10.0) 3 臥床時間＞ 50% 19 (38.0) 4 完全臥床 14 (28.0) 變項 n (%) 溝通能力 可以溝通 41 (82.0) 溝通有困難 9 (18.0) 情緒狀態（複選） 平靜 19 (38.8) 焦慮 13 (26.5) 憂鬱、無助 23 (46.9) 躁動不安 1 (2.0) 憤怒 3 (6.1) 其他 2 (4.1)

入住緩和醫療病房時之各項情境準備狀況 20 變項 n (%) 入住緩和醫療病房因緣 病人提起 8 (16.0) 家屬提起 6 (12.0) 照護團隊意見 35 (70.0) 其他 1 (2.0) 住院期望 ─ 病人（複選） 希望治療 8 (16.0) 症狀控制 40 (80.0) 在醫院往生 3 (6.0) 住院期望 ─ 家屬（複選） 症狀控制 48 (96.0) 在醫院往生 3 (6.0) 協助病人面對死亡 7 (14.0) 學習照顧病人技巧 2 (4.0) 變項 n (%) 癌末診斷 ─ 病人 知道 38 (76.0) 只知癌症或腫瘤，不知末期 10 (20.0) 癌末診斷 ─ 家屬 知道 47 (94.0) 只知癌症或腫瘤，不知末期 1 (2.0) 癌末診斷 ─ 告知病人 願意告知病人診斷 1 (2.0) 不願意告知病人診斷 1 (2.0) Missing value 48 (96.0) 接受死亡 ─ 病人 接受 18 (36.0) 部分接受 26 (52.0) 不接受 / 否認 6 (12.0) 變項 n (%) 接受死亡 ─ 家屬 接受 31 (62.0) 部分接受 18 (36.0) 不接受 / 否認 1 (2.0) 遺願交代 ─ 病人 已交代 27 (54.0) 部分交代 16 (32.0) 完全未提 4 (8.0) 遺願交代 ─ 家屬 依照病人意願 41 (82.0) 依照家屬意願 7 (14.0) 後事安排 依照病人意願 37 (74.0) 依照家屬意願 9 (18.0) 其他 1 (2.0)

癌末病人在「住院時」、「住院中」、「往生前」在 靈性境界之分佈 21 變項 n (%) 靈性境界住院時住院中往生前 1 接受死亡，相信「靈性」存在，主動追求「靈性」提昇 4 (8.0)3 (6.0)12 (24.0) 2 接受死亡，相信「靈性」存在，須靠被動引導來提昇「靈性」 6 (12.0)21 (42.0)13 (26.0) 3 接受死亡，相信「靈性」存在 8 (16.0) 2 (4.0) 4 接受死亡，對「靈性」持中性態度或另有看法 9 (18.0)8 (16.0)3 (6.0) 5 接受死亡，對「靈性」存疑，或只求現狀滿足，或沒有死亡準備 16 (32.0)4 (8.0)- 6 不接受或避談死亡，只求現狀滿足 5 (10.0)3 (6.0)- 7 害怕死亡，增加身心痛苦的煎熬 4 (8.0)1 (2.0)-

癌末病人在「住院時」、「住院中」、「往生前」在 恐懼程度之及「死亡恐懼臨床表現」分佈 22 變項 n (%) 死亡恐懼程度住院時住院中往生前 1 恐懼少，心情平靜，或者有時有喜悅 -3 (6.0)11 (22.0) 2 有恐懼，不需人陪伴，或者可自我調適 2 (4.0)18 (36.0)16 (32.0) 3 有恐懼，需人陪伴，或者可被安撫 37 (74.0)25 (50.0) 4 (8.0) 4 極端恐懼，需人陪伴，無法閉眼睡覺 10 (20.0)2 (4.0)1 (2.0) 5 非常心神錯亂，失去自主能力，無法接受他人照顧 --- 變項 n (%) 死亡恐懼臨床表現（複選） 1 失去勇氣去面對的作為 44 (88.0) 2 失去努力方向的心理症狀 50 (100.0) 3 無名（無法形容）的害怕表現 45 (90.0) 4 自殺的意念與企圖 6 (12.0) 5 害怕下地獄的行為表現 3 (6.0)

癌末病人的靈性課題分析之分佈 23 變項 n (%) 靈性課題分析（複選） 1 自我尊嚴感受損與喪失 22 (44.0) 2 自我放棄 9 (18.0) 3 不捨：不甘願 39 (78.0) 4 不捨：不放心 44 (88.0) 5 不捨：放不下 49 (98.0) 6 不捨：做錯了 21 (42.0) 7 死亡恐懼 49 (98.0) 8 心願未了 47 (94.0) 9 對正法認識不正確 6 (12.0)

法門分類執行前後和法門境界評估及善終指標分數之提升 24 變項 n (%) 法門執行（複選） 1 念佛法門 40 (80.0) 2 皈依法門 11 (22.0) 3 禪定法門 7 (14.0) 4 臨終說法與助念 31 (30.0) 5 懺悔法門 15 (30.0) 6 眾善法門 48 (96.0) 法門境界評估執行前執行後 0 沒有學習能力 21 (42.0)3 (6.0) 1 學習 27 (54.0)24 (48.0) 2 感應 -18 (36.0) 3 新生 -4 (8.0) 4 自在 -- 善終指標分數 ─ 住院 9.1 ± 2.1 善終指標分數 ─ 往生 14.5 ± 1.1

結論 佛法在安寧緩和醫療的運用是建立本土化以臨床佛 教宗教師為基礎的靈性照顧。 臨床佛教宗教師參與安寧緩和醫療第一線照顧，解 除病人靈性上的受苦，有助於靈性境界的提升與死 亡恐懼的減少。 病人在法門依持之下，啟發內在力量、提升生活品 質而達到善終。 25

敬請指正 26