第五节 心脏检查 （ Heart Examination ） 武汉大学医学院 第二临床学院诊断学教研室 雷 红

心脏检查的注意事项 1 、环境安静 (quiet) 2 、光线适当（ light ） 3 、位置正确（ position ） 4 、优质听诊器 （ stethophone ） 5 、充分暴露 (exposure)

一、 视诊（ inspection ） ㈠ 心前区隆起与凹陷 ㈡ 心尖博动 (apical impulse) ㈢ 心前区异常搏动

㈠ 心前区隆起与凹陷 1. 心前区隆起与凹陷 先心、风心二狭、肺狭、心包积 液、主动脉弓瘤升主动脉扩张 2. 心前区扁平 3. 鸡胸（ pigeon breast ）和 漏斗胸（ funnel chest ）

㈡心尖博动 (apical impulse) 1. 正常心尖搏动 胸骨左侧第五肋间锁骨中线内 cm ，范围直径为 cm 影响心尖搏动位置的生理因素： 呼吸、体位、体型、妊娠

2. 心尖搏动的移位 ⑴横膈：腹水、腹腔肿瘤 ⑵纵隔：胸腔积液、气胸、胸膜粘连 ⑶心脏：左室大、右室大、左右室大、 右位心 ⑷胸廓和脊柱畸形

3. 心尖搏动范围与强度的改变 生理改变 : 运动 增强：发热、甲亢、贫血、 左室肥大 减弱：心肌炎、心梗、心包 积液、胸腔积液和积 气、肺气肿

4. 负性心尖搏动： 粘连性心包炎 显著右室肥大

㈢ 心前区异常搏动 1. 胸骨左缘第 3 ～ 4 肋间搏动： 右室肥大 2. 剑突下搏动： 肺气肿、右室肥大、 腹主动脉搏动 3. 心底部异常搏动： 肺动脉扩张、肺动脉高压、 升主动脉扩张、主动脉弓瘤

二 触诊（ Palpation ） 心脏触诊要点 : 心脏触诊内容 : ㈠心尖搏动及心前区搏动 ㈡震颤 (thrill) ㈢心包摩擦感

㈠心尖搏动及心前区搏动 抬举性心尖搏动：指心尖区徐缓、 有力、较局限的搏动，可使手指 尖端抬起至第二心音开始。同时 心尖搏动范围也增大，为左室肥 厚的体征。

㈡震颤 (thrill) 震颤 触诊时手掌感到的一种细小震动感， 类似于猫呼吸时喉部的震动，又称 猫喘。是器质性心脏病的可靠体征。

心前区震颤的临床意义 时期部位疾病 收缩期胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第三、四 肋间 室间隔缺损 心尖区二尖瓣关闭不全 舒张期心尖区二尖瓣狭窄 连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭

㈢心包摩擦感 病因：纤维蛋白渗出性心包炎 部位：胸骨左缘第四肋间 性质：摩擦感

三、 叩诊（ Percussion ） 心脏叩诊的要领 : 1. 遵循一定顺序 先左后右 由下而上 由外及内 2. 采取适当手法 3. 叩诊力度适中

㈠ 正常心浊音界

心浊音界各部的组成 心腰、心底部浊音区

㈡ 心浊音界改变及其临床意义 1 、心脏移位 ⑴大量胸腔积液、积气 ⑵肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大 ⑶肺气肿 ⑷大量腹水或腹腔内巨大肿瘤

2. 心脏本身病变 ⑴左心室增大 ( 靴形心 ) ：主闭、高心 ⑵ 左心房及肺动脉扩大 ( 梨形心 ) ：二狭 ⑶ 心包积液 ( 烧瓶形心 ) ⑷右心室增大：肺心、二狭 ⑸双心室增大 ( 普大心 ) ：心肌病、心肌 ⑹主动脉扩张及升主动脉瘤

⑴左心室增大 ( 靴形心、主动脉瓣型 心 ) ：主闭、高心

⑵ 左心房及肺动脉扩大 ( 梨形心、二尖瓣 型心 ) ：二狭

⑶ 心包积液 ( 烧瓶形心 )

⑷右心室增大：肺心、二狭

⑸双心室增大 ( 普大心 ) ：心肌病、心肌炎

⑹主动脉扩张及升主动脉瘤

四 听诊（ auscultation ） ㈠ 心脏瓣膜听诊区 1. 二尖瓣区（心尖区 Mitral area M ） 2. 肺动脉瓣区 （ Pulmonic valve area P ） 3. 主动脉瓣区（ Aortic valve area A ） 4. 主动脉动第二听诊区 (Erb 区 ) 5. 三尖瓣区（ Tricuspid area T ）

㈡ 听诊顺序 心尖区 — 肺动脉瓣 区 — 主动脉瓣区 — 主动脉瓣区第二听 诊区 — 三尖瓣区

㈢ 听诊内容 心率、心律、心音、额外心音 杂音及心包摩擦音

1. 心率 ( heart rate) 正常成人 60 ～ 100 次 / 分 婴幼儿 120~150 次 / 分 儿童 100~130 次 / 分 心动过速 心率＞ 100 次 / 分 心动过缓 心率＜ 60 次 / 分

2. 心律 ( cardiac rhythm) 过早搏动的听诊特点： 房颤的听诊特点：

早搏 ( 期前收缩 premature beat ) 提前出现一次心跳 早搏后有代尝间歇 早搏的第一心音增强, 其后心跳第一心音减弱

心房纤颤 (auricle fibrillation) ： 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌

3. 心音 :S1 、 S2 、 S3 、 S4 ⑴ S1: 产生机制. 听诊要点. 临床意义 ⑵ S2: 产生机制. 听诊要点. 临床意义 ⑶ S3: 产生机制. 听诊要点. 临床意义 ⑷ S4: 产生机制. 听诊要点. 临床意义 青年 P2 > A2 、中年 P2=A2 、老年 P2 <A2

S 1 与 S 2 区别和判断： 1 、听诊特点 2 、听诊部位 3 、 S 1 与 S 2 的距离 4 、与心尖搏动和颈动脉搏动的关系

4. 心音的改变及其临床意义 ⑴心音强度改变 S 1 ：心室充盈度及瓣膜的位置 瓣膜完整性与瓣膜活动度 心室收缩力与收缩速率

S 1 增强：二狭、 P-R 间期缩短、心动过 速完全性房室传导阻滞、甲亢 S 1 减弱：二闭、主闭、 P-R 间期延长、 心肌炎、心肌病、心梗、左心衰 S 1 强弱不等： 房颤、完全性房室传导阻 滞、频发室早

S 2 ：主动脉与肺动脉内的压力 半月瓣的完整性与弹性

A 2 A 2 增强：高血压、动脉粥样硬化 A 2 减弱：低血压、主动脉瓣狭窄 或关闭不全 P 2 P 2 增强：肺动脉高压 P 2 减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全

S 1 、 S 2 同时增强：劳动、激动、贫血、胸 壁薄 S 1 、 S 2 同时减弱：休克、心包积液、左侧 胸腔大量积液、肺气肿、 胸壁水肿、消瘦

⑵心音性质改变 钟摆律 (pendular rhythm) 又称胎 心律 (embryocardia) ： 急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病

⑶心音分裂 （ splitting of heart sounds ） S 1 分裂： S 右束支传导阻滞、右心衰、 肺动脉高压、 Ebstein 畸形

S2 分裂 ： S 生理分裂：正常儿童、青少年 持续分裂（通常分裂）：二狭、左心衰、右 束支传导阻滞、二闭、室缺 固定分裂：房缺 反常分裂（逆分裂）：左束支传导阻滞、 主狭

5. 额外心音 ⑴舒张期额外心音 ①奔马律 (gallop rhythm) 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 ②开瓣音 (opening snap) ③心包叩击音 (pericardial knock) ④肿瘤扑落音 (tumor plop)

舒张早期奔马律 (pntodiastlic gallop) 又称第三心音奔马律, 室性奔马律 (ventricular gallop) 发生机制： 听诊要点：

临床意义： 心室功能低下，心 室舒张期容量负荷过重，心肌功 能严重受损。见于心力衰竭、急 性心肌梗塞、心肌炎、扩张性心 肌病、二尖瓣关闭不全、室缺

与生理性 S 3 鉴别：

舒张晚期奔马律 ( late diastolic gallop) 又称收缩期前奔马律. 第四心音奔马律. 房 性奔马律 (atrial gallop) 发生机制： 听诊要点：

临床意义：心室压力负荷过重， 心室肥厚，心室顺应性降低。高 血压心脏病；肥厚型心肌病；主、 肺动脉瓣狭窄。也可见于心肌顺 应性下降，冠心病、心肌炎、心 肌病。

重叠奔马律 同时存在舒张早期奔马律和 舒张晚期奔马律

②开瓣音 (opening snap) ： 二、三尖瓣狭窄

③心包叩击音 (pericardial knock) ：缩窄性心包炎

④肿瘤扑落音 (tumor plop ) ： 心房粘液瘤

⑵收缩期额外心音 ①收缩早期喷射音 (early systolic ejection sounds) ，即喷射音 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、房缺、动脉导管 未闭、主狭、高血压

②收缩中、晚期喀喇音 (middle and late systolic clicks) ，即收缩中期喀喇音 收缩中期喀喇音＋收缩晚期杂音＝ 二尖瓣脱垂综合征

⑶医源性额外心音 人工瓣膜音 起搏音 膈肌音

6. 心脏杂音 (cardiac murmurs) ⑴杂音产生的机制 层流 湍流 杂音 ①血流加速 ②血液粘稠度降低 ③瓣膜口狭窄或关闭不全 ④异常通道 ⑤心脏内漂浮物 ⑥血管腔扩大或狭窄

⑵杂音听诊的要点 最响部位 : 相应瓣膜区 时期 : 收缩期 舒张期 连续性杂音 性质 : 柔和 粗糙 传导 : 强度 : 狭窄程度、血流速度、压力阶差 、 心肌收缩力 体位、呼吸和运动对杂音的影响

功能性杂音 器质性杂音 生理性杂音 良性杂音 无害性杂音 相对性杂音 病理性性杂音 ⑶杂音的临床意义

各瓣膜区杂音的临床意义 SM （收缩期杂音） DM （舒张期杂音） 连续性杂 二尖瓣 * 功能性 二尖瓣 * 器质性 相对性 * 相对性 * 器质性 三尖瓣 * 相对性 三尖瓣 少见 器质性 主动脉瓣 * 器质性 主动脉瓣 * 器质性 相对性 肺动脉瓣 * 功能性 肺动脉瓣 * 相对性 相对性 器质性 器质性 其他 * 室缺

7 ．心包摩擦音 （ pericardial friction sound ）

第六节 血管检查 blood vessel examination

一．脉搏（ pulse ） ㈠ 脉率（ pulse rate ） ㈡ 脉律 ㈢ 紧张度（ tensity ）及动脉管壁的情况 ㈣ 强度（ Strength ） ㈤ 波形（ wave form ）

1 ．正常脉动搏波形 2 ．水冲脉：主闭、甲亢、贫血、 PDA 3 ．迟脉：主狭 4 ．重叠脉：伤寒 5 ．交替脉：高心、心梗、主闭 6 ．奇脉：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞 7 ．脉搏消失：休克、无脉病

二．血压 (blood pressure;BP)

㈠ 测量方法

㈡ 血压标准 1 ．正常血压 收缩压 90 ~ 140mmHg 舒张压 60~90mmHg 2 ．高血压 收缩压 ≥ 140mmHg(18.6Kpa) 和（或）舒张压 ≥ 90mmHg(12.0Kpa) 3 ．脉压标准 30 ～ 40mmHg(4.0 ～ 5.3Kpa) 4. 低血压 收缩压 < 90mmHg(12.0Kpa) 舒张压 < 60mmHg(8.0Kpa)

WHO/ISH 根据血压水平的高血压定义与分期 类型收缩压 （ mmHg ） 舒张压 （ mmHg ） 理想血压 ＜ 120 ＜ 80 正常血压 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130 ～ ～ 89 Ⅰ级高血压（轻度） 140 ～ ～ 99 Ⅱ级高血压（中度） 160 ～ ～ 109 Ⅲ级高血压（重度） ≥180≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜ 90

㈢ 血压变动的意义 1 ．高血压：高血压病、肾脏病、肾上腺皮质肿瘤、 肢端肥大、甲亢、 2 ．低血压：休克、心梗、心衰、心包压塞、甲减、 衰竭、肾上腺皮质功能减退 3 ．两上肢血压不对称：大动脉炎、动脉畸形等 4. 上下肢血压差异常：主动脉缩窄、大动脉炎、大动脉栓塞 5 ．脉压增大和减小：增大 主闭、甲亢、贫血、 PDA ；减小 主狭、心衰、低血压、心包积液

三．血管杂音及周围血管征 ㈠ 静脉杂音 ㈡ 动脉杂音 ㈢ 周围血管征 枪击音、 Duroziez 双重杂音、毛细血管搏 动征 、水冲脉、点头运动

第七节 循环系统常见疾病的 主要症状和体征

一．二尖瓣狭窄 （ mitral stenosis ） 症状：呼吸困难、咳嗽、咯血 体征： 视诊：二尖瓣面容、心尖搏动左移 触诊：心尖触及舒张期震颤 叩诊：梨形心 听诊：心尖区舒张期隆隆样杂音

二．二尖瓣关闭不全 （ mitral instcfficiency ） 症状：心悸、乏力、呼吸困难 体征： 视诊：心尖搏动向左下移动 触诊：抬举性心尖搏动 叩诊：心界向左下移位 听诊：心尖第一心音减弱，收缩期吹 风样杂音

三．主动脉瓣狭窄 （ aortic stenosis ） 症状：头昏、心悸、心绞痛 体征： 视诊：心尖搏动增强并向左下移位 触诊：心尖抬举搏动，胸骨右缘第二肋 间隙可扪及收缩期震颤 叩诊：心界向左下移位 听诊：胸骨右缘第二肋间隙可闻及收缩 期杂音

四．主动脉瓣关闭不全 （ aortic insufficiency ） 症状：心悸、头昏。左心衰竭 体征： 视诊：心尖搏动向左下移位 触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性。 叩诊：靴形心 听诊：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区闻 及舒张期叹气样杂音，奥 - 弗氏杂音， 周围血管征：枪击音、 Duroziez 双重杂音、毛 细血管搏动征 、水冲脉、点头运动

五．心包积液 （ pericardial effusion ） 症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、腹胀 体征： 视诊；心尖搏动减弱或消失 触诊：心尖搏动弱或触不到 叩诊：心界向两侧扩大 听诊：心包摩擦音，心音遥远，心包 叩击音

六、心力衰竭

㈠左心衰竭 (left heart failure) 症状：乏力、呼吸困难 体征： 视诊；呼吸困难、粉红色泡沫样痰 触诊：交替脉 叩诊：心界向左下扩大 听诊：心尖内侧闻及舒张期奔马律， P 2 亢进 肺部闻及干湿性罗音

㈡右心衰竭 ( right heart failure ） 症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀 体征： 视诊；发绀、水肿、颈静脉怒张 触诊：肝肿大、肝颈静脉回流征阳性 叩诊：胸水、腹水体征 听诊：胸骨左缘 3 、 4 、 5 肋间闻及柔和收 缩期杂音