绝经综合征 (menopausal syndrome, MPS) 复旦大学附属妇产科医院 朱 瑾

定义： 绝经前后出现性激素波动或减少所致的 一系列躯体和精神心理症状。

几个容易混淆的概念  围绝经期（ perimenopause ） 40 岁以后，从任何时候 开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年  绝经前期（ premenopause ）绝经前整个生殖期  绝经后期（ postmenopause ）绝经后的时期，其终 点无明确规定  绝经过渡期（ menopause transition ）即绝经前的一 段月经紊乱时期，直到绝经  绝经（ menopause ） 40 岁以上的妇女停经一年以上， 且 FSH ＞ 30IU/L,E2 ＜ 30pg/ml

分类 (Types) 1 、自然绝经 (natural menopause) ： 卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对 GnRH 丧失反应 2 、人工绝经 (induced menopause) 双卵巢经手术切除或放疗

女性一生卵泡消耗过程 出生时有 952,000 个卵泡， 51±1(SE ）岁时 剩大约 1000 个卵泡（绝经阈值数） 51±1(SE ）岁是西方人绝经年龄中位数（ Gosden,1985 ） 一生中初 40 年，卵泡数量呈稳定下降 37.5±1.2 岁时 卵泡数 25,000 个（临界值） 此后至绝经，卵泡耗损率升高 2 倍以上。

生殖内分泌变化 (Endocrine Factors) 雌激素 (estrogen)  卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对 FSH 敏感性降低, FSH 水平升高  绝经过渡早期雌激素水平波动很大（ E2 40 － 400Pg/ml ）, FSH 升高对卵泡过渡刺激可至 E2 过多分 泌。卵泡生长发育停止时 E 2 ↓

绝经后期：  E2 10 － 20Pg/ml, E1 30 － 70Pg/ml 芳香化酶  肾上腺皮质 卵巢 → 雄烯二酮 －－ → 雌酮 → 雌二醇 脂肪（肝、肾、脑）  E1/E2>1  E2 下降 ---- 绝经的信号

2 、孕酮 (Progesterone)  绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能 不全孕酮水平下降  绝经后：丧失排卵功能时，无孕酮分 泌

3 、雄激素 (Androgen)  绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及 肾上腺, 总体水平下降  雄烯二酮 ↓1/2, 主要来源肾上腺  卵巢主要产生睾酮, 由于升高 的 LH 对 卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝 经前增高

4 、促性腺激素 GnH  绝经过渡期 FSH/LH ＜ 1 FSH 波动, LH 正常  绝经后期 FSH/LH>1 5 、促性腺激素释放激素 GnRH

6 、抑制素 (inhibin)  卵巢产生抑制素 ↓→ FSH↑  抑制素下降较 E2 早且明显，可能成为反映卵 巢功能衰退更敏感的 指标 卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、 FSH 水平升高，是绝经的主要信号

“ 围绝经期  应该被看成是一种激素缺乏状态 ” Kim W. Endocninolgy of menopause Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17 Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) FSH, 雌二醇 + 雌酮不同年龄的变化 (n=257) (pg/ml) (ng/ml) 围绝经期 雌二醇 绝经后期 FSH 雌酮

绝经前后激素水平的对比 Burger HG. Medicin 2006;34(1): FSH LH 雌二醇 雌酮 孕酮 绝经前绝经后

症状 （早期） 40 潮热 失眠 易激惹 心境不稳 躯体变化 （中期） 50 阴道粘膜萎缩 性交疼痛 尿急 皮肤萎缩 疾病 （晚期） 60 骨质疏松症 心血管疾病 Alzheimer 痴呆 围绝经期及绝经后期的可能症状 脑 眼睛 牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠 泌尿生殖 道 骨质骨质

临床表现 （ clinical caracteristics)  月经紊乱 绝经类型 1) 渐进 2) 突然 3) 绝经过渡期功血  血管舒缩症状 (vasomotor symptoms) 潮热、心悸、眩晕、耳鸣等 持续 1 － 5 年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内  精神神经症状 (psychosomatic manifestations) 烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集 中  泌尿生殖道萎缩症状 (Urogenital Atrophy) 性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁

骨质疏松症 (Osteoporosis) 骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丢失 3 ％－ 5 ％ / 年 持续 10 － 15 年，骨量降低，脆性改变，微结 构变化 → 骨质疏松症 → 骨折

100% 35 骨 密 度 (%) 男性 女性 骨量峰值 男性和女性骨丢失的模式 ( 年龄 ) 绝经的影响

绝经后骨质疏松 Normal Osteoporosis 骨丢失

常见骨折部位图示

绝经后妇女骨质疏松骨折风险 流行病学调查 约 1/3 的 50 岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松 ; 约 1/3 的 50 岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨 折。 如发生髋部骨折则有 约 30 ％的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死 亡 ; 约 30 ％的患者可能致残。  Ho et al. Maturitas 1999: 32;  Li NH et al, Chin Med J 2002;115 （ 5 ） :773-5

阿尔茨海默病 (Alzheimer’s disease) 绝经后妇女患病率高于男性, 与内源性 雌激素水平下降有关

心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因 Kramarow E et al. Health and Aging Chartbook. Health, United States National Center for Health Statistics,1999 心脏病 乳腺癌 髋骨骨折 年龄（岁）

心血管疾病的发生  Menopause and coronary heart disease: the Framingham study. Ann Intern Med 1978;89:157(R)61

心血管疾病 (cardiovascular disease)  绝经前妇女冠心病发病率明显低于同 龄男性  绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率 较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和 雄激素活性增强有关  雌激素对脂代谢良性作用  抑制动脉粥样斑块的形成

诊断（ diagnosis) 病史 临床表现 辅助检查 除外相关症状的 器质性疾病 心血管疾病 抑郁症 甲亢

诊断（ diagnosis) 卵巢功能评价试验 1 、 FSH 、 E2 测定 绝经过渡期 FSH >10U/L ，提示卵巢储备功能 下降 闭经 FSH >40U/L E2<10-20pg/ml 提示卵巢 功能衰竭 2 、氯米芬兴奋试验 氯米芬 50mg/d X 5d, 停药第 1 天 FSH>12 U/L, 提示卵巢储备功能下降

治疗（ Management) 一般治疗  积极乐观心态，良好生活方式  睡眠障碍：安定、谷维素  潮热、情绪：选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂  骨松防治 运动、日晒、蛋白质、 钙 剂：辅助或基础用药 1000mg/d mg/d >65 岁 1500mg/d 维生素 D 400 IU—500IU/ 日

性激素治疗 （ hormone therapy, HT ） 1 、适应证 2 、禁忌证 3 、药物制剂 4 、用药途径及方案 5 、用药时间 6 、副作用与风险

性激素治疗 适应证 (indication): 绝经相关症状、 泌尿生殖萎缩、 低骨量与绝经后骨质疏松症

禁忌证 (Contraindication) ： 绝对禁忌证 (1) 已知或怀疑患有乳腺癌 、子宫内膜癌 (2) 已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤 (3) 原因不明的生殖道异常出血 (4) 6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 (5) 严重肝肾功能障碍 (6) 脑膜瘤禁用孕激素

相对禁忌证 (1) 子宫肌瘤 (2) 子宫内膜异位症 (3) 尚未控制的糖尿病及严重高血压 (4) 血栓栓塞史或血栓形成倾向 (5) 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL 血症 (6) 乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史

药物制剂 (drug) 雌激素 微粒化 17β －雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol valerate) 1-2mg/d 孕马雌酮（结合雌激素 ) (conjugated estrogen) mg/d 17β －雌二醇皮贴 1-2 次 /w 尼尔雌醇（ nylestriol ） 1-2mg/2w

药物制剂 (drug) 孕激素  天然孕酮 微粒化孕酮 (micronized progesterone) mg/d  17 －羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮 (medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d  19 －去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮

药物制剂 (drug) 组织选择性雌激素活性调节剂 (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR) 7 －甲基异炔诺酮 替勃龙 (tibolone) mg/d 3 种代谢产物, 3 种激素活性

用药途径 (Route) 口服用药 简便, 血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有 利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子

用药途径 (Route) 胃肠道外途径 避免肝脏首过效应, 对血脂影响较小 经皮途径  贴膜 E2 释放量 25µg － 50 µg/ 日  涂胶 E2 凝胶 经阴道给药  倍美力软膏 E2 硅胶环 E3 软膏  普罗雌醚

用药方案 (scheme) 方案 单用雌激素 雌、孕激素周期序贯法 雌、孕激素连续联合法

HT 方案选择 单用雌激素（无子宫） E 雌 + 孕周期续贯（过渡期和绝经早期） E P 雌 + 孕连续联合（绝经后期） E P

用药时间与剂量  最小有效剂量, 短期用药  卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状 即开始应用（窗口期）  3-5 年为宜, 每年评估利弊与风险  逐步停药

副作用与风险 (adverse effects and risks)  子宫出血 : 突破性出血多见， B 超了解内膜，必要时诊刮  与 E 有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 减少剂量或停药或改用雌三醇  与 P 有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿 改变剂型和剂量  与 T 有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多 毛及痤疮、肝功能影响  子宫内膜癌： 长期单用 E 风险 ↑ 6 － 12 倍孕激素保护内膜  乳腺癌： WHI 研究 雌孕联合组风险 ↑26 ％ 年龄大， 4 年后趋势明显

内容提要 定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一 系列躯体和精神心理症状  生殖内分泌变化特点 : FSH E2  临床特点 : 血管舒缩症状 精神神经症状 泌尿生殖道萎 缩症状 骨质疏松症 心血管疾病 阿尔茨海默病  综合治疗策略： 生活方式 非激素治疗 性激素治疗

复习思考题  围绝经期 生殖内分泌激素变化 ？  围绝经期综合征的临床表现与处理？

谢