四川大学华西医院 苟菊香 第十二章 颈部疾病病人的护理 （ Care of the Client with Neck Diseases ）

学习目标  掌握甲状腺癌和甲亢术后常见并发症的观察、 预防及处理；甲状腺癌和甲亢病人的护理措施及健康教育。  熟悉甲状腺的解剖生理；甲状腺癌的临床表现 及处理原则；甲亢的临床表现、辅助检查及处理原 则。  了解甲状腺癌的病理分类、辅助检查；甲状腺 腺瘤的临床表现、辅助检查及处理原则；甲亢的分类、病因和病理；常见的颈部肿块。

第一节 甲状腺的解剖生理概要 一、甲状腺的解剖

解剖位置： 解剖位置： 血液供应： 血液供应： 神经支配： 神经支配： 甲状旁腺： 甲状旁腺： 甲状软骨下方、气管两侧两条动脉、三条静脉 喉返 N （迷走 N ） — 声带 喉上 N— 内支（感觉 — 喉粘膜） 外支（运动 — 环甲肌） 外支（运动 — 环甲肌） 甲状腺的背面，共 4 个

二、甲状腺的生理 生理功能：合成、贮存、分泌甲状腺素 生理功能：合成、贮存、分泌甲状腺素 甲状腺素的生理作用 甲状腺素的生理作用 — 参与人体物质和能量代谢，增加氧耗 — 参与人体物质和能量代谢，增加氧耗 和产热 和产热 — 促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解 — 促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解 — 促进生长发育和组织分化 — 促进生长发育和组织分化 — 影响水电解质代谢 — 影响水电解质代谢 甲状旁腺的生理作用：调节钙、磷平衡 甲状旁腺的生理作用：调节钙、磷平衡

第二节 甲状腺癌 （ thyroid carcinoma ） ◇ 头颈部较常见恶性肿瘤， 约占全身恶性肿瘤的 1 ％ 约占全身恶性肿瘤的 1 ％ ◇ 女性发病率高于男性

病理分类 乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的 60% 和儿 童甲状腺癌的全部，多见于中青年女性， 低度恶性，预后较好。 滤泡状腺癌：约占甲状腺癌的 20% ，多见于 中年人，中度恶性，预后较乳头状癌差。

未分化癌：约占 15% ，多见于老年人，高度 恶性，预后很差。 髓样癌：约占 7% ，常伴家族史，中度恶性， 预后较乳头状癌和滤泡状癌差，但较未分 化癌好。

9 临床表现 早期：单个甲状腺肿块，质硬、固定、表 面高低不平、随吞咽上下移动； 面高低不平、随吞咽上下移动； 未分化癌可在短期内增大迅速； 未分化癌可在短期内增大迅速； 髓样癌组织可产生激素样活性物质， 出现腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙 降低等症状 降低等症状 晚期：颈淋巴结肿大，可出现喉返神经、 气管、食管、颈交感神经节压迫 气管、食管、颈交感神经节压迫 症状及扁骨和肺等远处转移症状 症状及扁骨和肺等远处转移症状

压迫症状 压迫气管：呼吸困难、窒息 压迫气管：呼吸困难、窒息 压迫食管：吞咽不适、吞咽困难 压迫食管：吞咽不适、吞咽困难 压迫喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑 压迫喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑 压迫颈部交感神经： Horner 综合征 压迫颈部交感神经： Horner 综合征 交感 N 节、链受压，表现同侧瞳孔缩小， 交感 N 节、链受压，表现同侧瞳孔缩小， 上眼睑下垂，眼球内陷，头面部无汗。 上眼睑下垂，眼球内陷，头面部无汗。

处理原则 原则： 手术切除（基本）＋核素、甲状腺激素和放 射性外照射等综合治疗 方法： 1. 手术治疗 1. 手术治疗 无淋巴结转移：患侧腺体连同峡部全切 无淋巴结转移：患侧腺体连同峡部全切 ＋对侧腺体大部切除术 ＋对侧腺体大部切除术 有淋巴结转移 : 甲状腺全切 ＋ 颈淋巴结 有淋巴结转移 : 甲状腺全切 ＋ 颈淋巴结 清扫术 清扫术

2. 内分泌治疗：术后应终身服用甲状腺素片， 预防甲状腺功能减退和抑制 TSH 。 3. 放射性核素治疗： 131 I 治疗，主要用于乳头 状癌和滤泡状癌术后及有远处转移者。 4. 放射外照射治疗：主要用于未分化癌。

护理措施 一般护理 一般护理 — 心理护理 — 心理护理 — 病情观察 — 病情观察 — 健康教育 — 健康教育 — 体位训练 — 体位训练

术后并发症的预防与处理 1. 呼吸困难和窒息 术后最危急的并发症，多发生在术后 48h 内 术后最危急的并发症，多发生在术后 48h 内 常见原因： 常见原因： — 切口内出血压迫气管 — 切口内出血压迫气管 — 喉头水肿 — 喉头水肿 — 术后气管塌陷 — 术后气管塌陷 — 痰液阻塞 — 痰液阻塞 — 双侧喉返神经损伤 — 双侧喉返神经损伤

临床表现 ： 进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息 进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息 颈部肿胀 颈部肿胀 切口渗出鲜血 切口渗出鲜血

预 防 体位：半卧位 体位：半卧位 引流：保持通畅，观察引流液的量及性状 引流：保持通畅，观察引流液的量及性状 饮食：温凉流质 饮食：温凉流质 保持呼吸道通畅：深呼吸、排痰、雾化吸入 保持呼吸道通畅：深呼吸、排痰、雾化吸入 物资准备：床旁备气管切开包及负压吸引装置等 物资准备：床旁备气管切开包及负压吸引装置等

处 理 立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿。 立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿。 呼吸不能改善者，立即行气管切开，吸氧。 呼吸不能改善者，立即行气管切开，吸氧。 待病情好转后，再送手术室做进一步检查 待病情好转后，再送手术室做进一步检查 处理。 处理。 喉头水肿者，立即应用大剂量激素，必要 喉头水肿者，立即应用大剂量激素，必要 时行环甲膜穿刺或气管切开。 时行环甲膜穿刺或气管切开。

2. 喉返神经损伤  原因： 手术操作直接损伤：术中立即出现症状 手术操作直接损伤：术中立即出现症状 为永久性损伤 为永久性损伤 血肿压迫或疤痕组织牵拉：术后数天出现症状 血肿压迫或疤痕组织牵拉：术后数天出现症状 多为暂时性损伤 多为暂时性损伤

 临床表现及处理： 一侧损伤： 引起声嘶 一侧损伤： 引起声嘶 可代偿，不需特别处理 可代偿，不需特别处理 两侧损伤： 引起失音或呼吸困难 两侧损伤： 引起失音或呼吸困难 需气管切开 需气管切开

3. 喉上神经损伤  原因： 外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛， 外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛， 音调降低 音调降低 内支损伤：喉粘膜的感觉丧失，进食 内支损伤：喉粘膜的感觉丧失，进食 饮水时可致误咽而呛咳 饮水时可致误咽而呛咳  处理： 一般经针刺、理疗等可自行恢复 一般经针刺、理疗等可自行恢复

4. 手足抽搐 甲状旁腺功能不足  原因：手术中甲状旁腺被误切、 挫伤或其血液供应受累 挫伤或其血液供应受累

 临床表现： 神经肌肉应激性明显增高 神经肌肉应激性明显增高 症状多在术后 1 ～ 2 日出现 症状多在术后 1 ～ 2 日出现 轻者：仅有面部或手足的强直感或麻木感， 轻者：仅有面部或手足的强直感或麻木感， 常有心前区重压感 常有心前区重压感 重者：面肌和手足搐搦 重者：面肌和手足搐搦 伴喉和膈肌痉挛，可窒息死亡 伴喉和膈肌痉挛，可窒息死亡

 处理： 限制含磷高的食物，多食高钙低磷食物 限制含磷高的食物，多食高钙低磷食物 发作时立即静脉推注 10 ％葡萄糖酸钙或氯化钙 发作时立即静脉推注 10 ％葡萄糖酸钙或氯化钙 10 ～ 20 毫升 10 ～ 20 毫升 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 2 － 4g 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 2 － 4g 较重者或长期不能恢复者加服维生素 D 3 较重者或长期不能恢复者加服维生素 D 3 口服二氢速固醇油剂，提高血钙 口服二氢速固醇油剂，提高血钙 必要时按医嘱给予镇静剂 必要时按医嘱给予镇静剂

健康教育 心理调适：正确乐观面对 功能锻炼：颈部及肩关节 治疗：坚持遵医嘱进行治疗（甲状腺素片、 放射 治疗等） 随访：定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能 等

第三节 甲状腺良性疾病 一、甲状腺腺瘤 自学 二、甲状腺功能亢进（ hyperthyroidism ） 第三节 甲状腺良性疾病 一、甲状腺腺瘤 自学 二、甲状腺功能亢进（ hyperthyroidism ）

临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群：高代谢综合 征，神经、心血管、消化及其他系统症状。 甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，可 扪及震颤感和闻及血管杂音。 眼征：突眼，睑裂增宽

辅助检查 基础代谢率测定 131 I 甲状腺摄 131 I 率测定 血清 T3 、 T4 含量测定

外科处理原则 处理原则：甲状腺大部切除术 处理原则：甲状腺大部切除术 适应证 ： 适应证 ： ① 中度以上原发性甲亢，内科治疗无效 ① 中度以上原发性甲亢，内科治疗无效 ② 继发性甲亢或高功能腺瘤 ② 继发性甲亢或高功能腺瘤 ③ 腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ③ 腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ④ 抗甲状腺药物或 131 I 治疗后复发或坚持长期 ④ 抗甲状腺药物或 131 I 治疗后复发或坚持长期 用药有困难者 用药有困难者 ⑤ 妊娠早、中期甲亢具有上述指征者 ⑤ 妊娠早、中期甲亢具有上述指征者

禁忌证： 禁忌证： ① 症状较轻者 ① 症状较轻者 ② 青少年患者 ② 青少年患者 ③ 老年或有严重器质性疾病， ③ 老年或有严重器质性疾病， 不能耐受手术者 不能耐受手术者

甲亢病人的护理 （一）护理评估 （一）护理评估 1. 健康史 1. 健康史 2. 身体状况： 2. 身体状况： 饮食习惯、食欲、进食量 饮食习惯、食欲、进食量 局部症状 局部症状 全身症状 全身症状 辅助检查 辅助检查 3. 心理及社会支持状况 3. 心理及社会支持状况

（二）护理诊断 / 问题 疼痛：与手术创伤有关 疼痛：与手术创伤有关 营养失调：低于机体需要量：与 BMR 增高有关 营养失调：低于机体需要量：与 BMR 增高有关 清理呼吸道无效：与切口疼痛、呼吸道分泌物 清理呼吸道无效：与切口疼痛、呼吸道分泌物 增加有关 增加有关 潜在的并发症：窒息、呼吸困难、甲状腺危象、 潜在的并发症：窒息、呼吸困难、甲状腺危象、 喉返 N 损伤、喉上 N 损伤、手足抽搐、角 喉返 N 损伤、喉上 N 损伤、手足抽搐、角 膜溃疡、感染、失明 膜溃疡、感染、失明

1. 术前护理 （ 1 ）协助完善各项术前检查 （ 2 ）心理护理 避免情绪激动 避免情绪激动 避免与病人发生冲突 避免与病人发生冲突 介绍手术及检查、药物等 介绍手术及检查、药物等 （三）护理措施

（ 3 ）休息 ： 保持环境凉爽、安静，保证充足休息； 保持环境凉爽、安静，保证充足休息； 减少活动，避免体力消耗； 减少活动，避免体力消耗； 过度紧张、失眠时按医嘱应用镇静剂和安眠药 过度紧张、失眠时按医嘱应用镇静剂和安眠药 （ 4 ）卧位： 垫高枕头侧卧位，减轻肿大甲状腺对气管的压迫 垫高枕头侧卧位，减轻肿大甲状腺对气管的压迫

（ 5 ）饮食： 鼓励进 “ 三高 ” 饮食、多饮水； 避免咖啡、浓茶等刺激性食物，戒烟、酒： 避免咖啡、浓茶等刺激性食物，戒烟、酒： 告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血 告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血 的诱因，强调戒烟的特殊意义 的诱因，强调戒烟的特殊意义 （ 6 ）其它： 深呼吸和咳嗽训练 深呼吸和咳嗽训练 突眼者：保护眼睛、预防角膜损害 突眼者：保护眼睛、预防角膜损害 床旁用物准备：气管切开包、拆线缝合包、负压 吸引装置 床旁用物准备：气管切开包、拆线缝合包、负压 吸引装置

（ 7 ）药物准备 目的：降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻 目的：降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻 甲状腺肿大及充血。 甲状腺肿大及充血。 方法： 方法： 硫脲类药物 ：在病人基础代谢率高时先用 硫脲类药物 ：在病人基础代谢率高时先用 复方碘化钾溶液（卢戈氏液）：在甲亢症状基本 复方碘化钾溶液（卢戈氏液）：在甲亢症状基本 控制后用 控制后用 碘剂与普奈洛尔（心得安）合用：减慢心率 碘剂与普奈洛尔（心得安）合用：减慢心率 术前禁用阿托品，防止心动过速 术前禁用阿托品，防止心动过速

特殊药物准备 碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少 甲状腺的血流量，使腺体缩小、变硬。 碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少 甲状腺的血流量，使腺体缩小、变硬。 碘剂的用法： 每日 3 次，每次 3 滴开始，逐 日每次增加 1 滴，至 15 滴时维持到手术日 碘剂的用法： 每日 3 次，每次 3 滴开始，逐 日每次增加 1 滴，至 15 滴时维持到手术日

碘剂服用注意事项：  服碘剂时间一般不超过 2 － 3 周；  应在饭后用冷开水稀释后服用，或将 药液滴在饼干或面包片上吞服 药液滴在饼干或面包片上吞服  不准备手术的病人一律不能服用碘剂

甲亢症状得以控制的判断指标 情绪稳定 情绪稳定 睡眠好转 睡眠好转 体重增加 体重增加 脉率 <90 次／分 脉率 <90 次／分 脉压恢复正常 脉压恢复正常 BMR<20 ％ BMR<20 ％

2. 术后护理 一般护理  卧位： 血压平稳后取半卧位，利呼吸和引流  伤口引流的护理： 保持引流通畅 注意引流液的量和性质 注意引流液的量和性质

 严密观察病情 — 监测生命体征（尤其脉率）至平稳 — 监测生命体征（尤其脉率）至平稳 — 观察呼吸道通畅情况，严防窒息 — 观察呼吸道通畅情况，严防窒息 — 警惕有无甲亢危象的征象 — 警惕有无甲亢危象的征象 — 观察伤口渗血情况、颈部有无肿胀 — 观察伤口渗血情况、颈部有无肿胀 — 检查发音情况：声调降低、声嘶 — 检查发音情况：声调降低、声嘶 — 观察饮水后有无呛咳、误吸 — 观察饮水后有无呛咳、误吸

 饮食护理 — 术后 6 小时如无呕吐，可进温凉流质饮 — 术后 6 小时如无呕吐，可进温凉流质饮 食，少量慢咽，注意呛咳误咽 食，少量慢咽，注意呛咳误咽 — 因疼痛致吞咽困难时可给予止痛剂 — 因疼痛致吞咽困难时可给予止痛剂 术后第二天进半流质饮食 术后第二天进半流质饮食  保持呼吸道通畅 — 鼓励咳嗽排痰、定时雾化吸入 — 鼓励咳嗽排痰、定时雾化吸入 — 床边常规准备气切包等急救用物 — 床边常规准备气切包等急救用物  继续服用复方碘化钾溶液 — 逐日每次减少 1 滴至 3 滴维持，直至病情平稳 — 逐日每次减少 1 滴至 3 滴维持，直至病情平稳

术后并发症的预防与处理 — 呼吸困难和窒息 — 喉返神经损伤 — 喉上神经损伤 — 手足抽搐 预防及处理同甲状腺癌 预防及处理同甲状腺癌

— 甲状腺危象 甲亢术后的严重并发症之一 甲亢术后的严重并发症之一 原因： 术前准备不充分，甲亢症状未很好 原因： 术前准备不充分，甲亢症状未很好 控制；手术创伤致甲状腺素过量释放等。 控制；手术创伤致甲状腺素过量释放等。 临床表现： 多发生于术后 12 ～ 36h 内高热，脉 快而弱（ >120 次 /min ），烦燥、谵妄，甚至昏迷， 常伴呕吐和水泻。处理不及时或不恰当，常迅速 死亡。 临床表现： 多发生于术后 12 ～ 36h 内高热，脉 快而弱（ >120 次 /min ），烦燥、谵妄，甚至昏迷， 常伴呕吐和水泻。处理不及时或不恰当，常迅速 死亡。

 急救处理 复方碘溶液： 10 ％碘化钾或 10 ％碘化钠 复方碘溶液： 10 ％碘化钾或 10 ％碘化钠 β 受体阻滞剂 ( 心得安 ) 或抗交感神经药 β 受体阻滞剂 ( 心得安 ) 或抗交感神经药 激素： 氢化可的松，拮抗应激反应 激素： 氢化可的松，拮抗应激反应 镇静剂： 苯巴比妥钠或冬眠合剂 II 号 镇静剂： 苯巴比妥钠或冬眠合剂 II 号 降温： 尽量保持 T 在 37 ℃左右 降温： 尽量保持 T 在 37 ℃左右 静脉输入大量葡萄糖液 静脉输入大量葡萄糖液 吸氧： 减轻组织缺氧 吸氧： 减轻组织缺氧 强心： 心衰者加用洋地黄制剂 强心： 心衰者加用洋地黄制剂

健康教育 指导自控情绪，保持精神愉快 指导自控情绪，保持精神愉快 术后休息与饮食 术后休息与饮食 颈部功能锻炼 颈部功能锻炼 用药指导 用药指导 定期复查 定期复查

第四节 颈部常见肿块 自学

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