北京市糖尿病防治办公室 北京同仁医院内分泌科 杨金奎 社区糖尿病防治指南及一体化管理

北京市糖尿病防治办公室 第一部分 社区糖尿病的预防 第二部分 社区糖尿病的检出 第三部分 社区糖尿病的评估与治疗 第四部分 社区糖尿病管理模式

北京市糖尿病防治办公室 第一部分 社区糖尿病的预防

北京市糖尿病防治办公室 据国际糖尿病研究所（ IDI ） 2003 年报告，全世界现有糖 尿病（已经诊断）约 1.94 亿，到 2025 年将突破 3.33 亿.

北京市糖尿病防治办公室 我国糖尿病患病情况 T2DM 患病率 : 1979 ： 1.00 ％ 1996 ： 3.21 ％ 2002 ： 4.37 ％ 北京、上海个别地区达 10.0% 。 年增 0.1 ％以上, 全国约 9000 万

北京市糖尿病防治办公室 一、糖尿病的三级预防 1 、一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因素 ，预防糖尿病的发生。 2 、 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病。 3 、 三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。

北京市糖尿病防治办公室 社区高危人群 有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖

北京市糖尿病防治办公室 2 型糖尿病高危人群筛查 — 决策树 经初步验 证，其预 测的符合 率高达 73.1% 。 对高危人 群进行进 一步检查

北京市糖尿病防治办公室 社区高危人群健康指导与干预 减少 2 型糖尿病发病率的干预措施： – 加强体育锻炼 – 提倡健康饮食 – 防止和减少超重和肥胖症

北京市糖尿病防治办公室 社区高危人群健康指导与干预 成年人每周至少 5 天，每天进行至少 30 时分钟的 的中等强度运动 所有成年人和 5 岁以上的儿童都应该鼓励进食含 较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充足的水 果和蔬菜的饮食。

北京市糖尿病防治办公室 “ 高危人群 ” 的管理策略 健康教育 干预可控制的危险因素 : 降压、调脂、减重、改变生活 方式 高危人群者，每年一次空腹及餐后血糖，若为 IGT 或 IFG 者，进一步查 OGTT - 正常，每年复查一次 - 仍 IGT 或 IFG ，每 3-6 个月复查血糖 - 为糖尿病，按糖尿病人管理

北京市糖尿病防治办公室 第二部分 社区糖尿病的检出

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的慢性、全身性 代谢性疾病。 胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。 糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮 症性高渗综合征。 慢性高血糖可导致人体多器官组织损害，包括眼、肾 、神经、周围血管及心脑血管，引起脏器功能障碍 和功能衰竭。

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的分型 1 型糖尿病 – 胰岛 β 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 2 型糖尿病 – 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 其他特殊类型糖尿病 – 因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的 继发性糖尿病 妊娠糖尿病 – 妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不 包括在内。

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病 典型表现

北京市糖尿病防治办公室 体质指数 （ Kg/m 2 ） 超重 肥胖  欧美： ≥ 25≥ 30  亚洲： ≥ 23≥ 25  中国： ≥ 24≥ 28 简而言之，体重不超过 身高－ 105 ，就算可以

北京市糖尿病防治办公室 成人肥胖标准 女性 ≥ 88cm (WHO) ≥ 80 cm = 危险度增加 ( 亚太区, 中国 ) 男性 ≥ 102cm (WHO) ≥ 90 cm = 危险度增加 ( 亚太区 ) ≥ 85 cm ( 中国肥胖工作组 ) cm

北京市糖尿病防治办公室 腰围测量方法 — 脐上 2 厘米的水平线

北京市糖尿病防治办公室 腰围黄色警告： 男 ≥90cm ， 女 ≥80cm （ 腰围超过黄线腰围但未达到红线腰围的人群 ）

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腰围红色极度危险警告： 男性 ≥ 102cm ， 女性 ≥ 88cm （ 腰围超过红线腰围的人群 ）

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2 型糖尿病高危人群筛查 — 决策树 经初步验 证，其预 测的符合 率高达 73.1% 。 对高危人 群进行进 一步检查

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的 其他症状

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的 并发症 慢性并发症 慢性并发症 –大血管并发症 –微血管并发症 –神经并发症 急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的危害

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病诊断 唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数： mg/dl = mmol/L×18

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病诊断标准  空腹血糖浓度 ≥ 7.0 mmol/L(126mg/dl)  随机血糖浓度 ≥ 11.1 mmol/L(200mg/dl)  口服 75g 葡萄糖耐量试验, 服糖 2h 后血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200mg/dl) 有症状 ，具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病 无症状 ，必须在不同日重复检查后方能确诊 正常血糖 : 5.6 mmol/L ; 7.8 mmol/L

北京市糖尿病防治办公室 第三部分 社区糖尿病的评估与治疗

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的评估

北京市糖尿病防治办公室 体格检查 血压、体重 — 每次随访检查 控制目标：血压 < 130/80mmHg 达到或维持理想体重 ( BMI < 24 kg/m 2 ) 腰围男性 < 90 cm ，女性 < 80 cm 足部检查 — 每季度随访检查足背动脉搏动情况，周围神经检查 / 年 眼底检查 （由专科医师进行散瞳） ― 1 型糖尿病：初诊 5 年后进行检查，以后检查 1 次 / 年 ― 2 型糖尿病：确诊后即应检查眼底，以后 1 次 / 年  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次

北京市糖尿病防治办公室 实验室检查 血糖（快速指尖血糖） — 每次随访检查 FBG < 7.0 mmol/L PBG < mmol/L 糖化血红蛋白 (HbA1c) ：每季度检测 1 次 控制目标： HbA1c < 7.0% 尿微量白蛋白 ( 白蛋白 / 肌酐比值 ) ： ― 1 型糖尿病：初诊 5 年后进行检查，以后 1 次 / 年 ― 2 型糖尿病：确诊后即应检查，以后 1 次 / 年  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次 尿白蛋白排血率 UAER <20ug/min ( 30mg/d ) 尿常规 — 每季度检测 1 次（注意尿酮体、尿蛋白、红白细胞）

北京市糖尿病防治办公室 实验室检查 心电图： 每年检查一次  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次 血脂： 每年检查一次  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次 控制目标： – LDL < 100 mg/dL ( 2.6 mmol/L) –LDL< 70 mg/dL ( 1.8 mmol/L)( 合并冠心病 ) –HDL 男 > 40 mg/dl ( 1 mmol/L ), 女 > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L ) –TG < 150 mg/dl ( 1.7 mmol/L )

北京市糖尿病防治办公室 自我管理 血糖自我监测： ― 1 型糖尿病：一般每天 4 次测试, 病情变化随时测 ― 2 型糖尿病：每月至少 2 次（包括餐后两小时）, 鼓励每月测 1-2 次每日 4-7 次的血糖谱，病情变化随时测 体育活动： 根据患者的需要和实际条件，帮助患者制定合理运 动方案 控制体重： 以个体化为原则

北京市糖尿病防治办公室 检测指标初诊季度随访年随访其他 体格检查 √√√ 血糖 √√√ HbA1c√√√ 尿常规 √√√ UAER√ * √ 已出现显 明确并发 症应增加 监测次数 生化指标 √ * √ 心电图 √ * √ 眼底 √ * √ 足背动脉 √√√ 糖尿病随访监测方案 注 : √ 需做检查； * 如初诊有异常，则需进行检查

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的治疗

北京市糖尿病防治办公室 ２型糖尿病治疗原则  早期治疗  综合治疗  长期治疗  综合达标  个体化

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的治疗 最有效的控糖手段 - 五驾马车

北京市糖尿病防治办公室 饮食疗法  控制总热量  合理配餐  少量多餐  高纤维饮食  清淡饮食  不动烟酒

北京市糖尿病防治办公室 运动治疗 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 降低血压 增强体质

北京市糖尿病防治办公室 每天至少活动 1 次 每次活动 30 分钟，例如快走，骑自行车， 慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务 每周至少活动 5 天 活动后心率不要超过 170 －年龄 ( 岁 ) 运动计划 1 、 3 、 5 、 7 方案

北京市糖尿病防治办公室 药物治疗 口服降糖药 – 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） – 双胍类药物 –α- 糖苷酶抑制剂 – 胰岛素增敏剂 ( 噻唑烷二酮类药物 ) –DPP-4 抑制剂 胰岛素

北京市糖尿病防治办公室 口服降糖药 磺脲类 - 优降糖（消渴丸） 、达美康、美吡达 ( 迪沙、瑞易宁）、糖适平、亚莫利 格列奈类 - 诺和龙、唐力（餐时调节剂） 双胍类 - 二甲双胍（格华止、肠溶二甲双胍） α- 葡萄糖苷酶抑制剂 - 拜糖平、卡博平 噻唑烷二酮类 - 文迪雅、艾可妥、艾汀 DPP-4 抑制剂 - 捷诺维、佳维乐

北京市糖尿病防治办公室 胰岛素的种类 速效胰岛素类似物— 诺和锐、优泌乐 短效胰岛素— 普通胰岛素、诺和灵 R 、优泌林 R 中效胰岛素— NPH （诺和灵 N 、优泌林 N ） 预混胰岛素— 诺和灵 30R 、诺和灵 50R 、优泌林 70/30 预混胰岛素类似物— 诺和锐 30 、优泌乐 25 长效胰岛素— PZI 、 Glargine( 来得时 ) Mayfield JA, et al. Am Fam Physician 2004; 70: ,

北京市糖尿病防治办公室 2010 版治疗路径： HbA 1c >7.0% 作为 T2DM 启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标 准 注：患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物

北京市糖尿病防治办公室 第四部分 社区糖尿病管理模式

北京市糖尿病防治办公室 医院 — 社区糖尿病管理模式探索

北京市糖尿病防治办公室 综合医院 — 社区一体化糖尿病管理 制定北京市社区糖尿病管理操作指南 – 一体化糖尿病管理基本服务包 – 双向转诊 – 质量控制和评价指标

北京市糖尿病防治办公室 综合医院 — 社区一体化糖尿病管理 协作机制 – 双向转诊信息共享 --- 连续管理 – 可持续性技术支持 – 一体化管理的团队建设

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的转诊 —— 转出 社区卫生服务站转至综合医院 立即转诊 新诊断 1 型糖尿病，尤其存在酮尿或反复呕吐 的患者 糖尿病足溃疡感染、坏死或坏疽者 视力突然丧失，视底出血，网脱等 合并糖尿病急性并发症

北京市糖尿病防治办公室 普通转诊 伴有妊娠或准备妊娠的 1 型或 2 型糖尿病患者 发生肾病损害的糖尿病患者 发生威胁视力的视网膜病变糖尿病患者 病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关检 查和治疗

北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的转诊 —— 转入 由综合医院转至社区服务站 诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳 定的患者 相关并发症的检查结果出来后，转回社区站继 续治疗

北京市糖尿病防治办公室 社区随访管理方式 门诊随访（包括电话随访） 家庭随访 集体随访：在社区设点定时（居委会、老年活动站） 进行集体随访

北京市糖尿病防治办公室 南法信社区 常住人口 9800 人 40 岁以上人员全员体检 80% 以上人员进行了代谢综合症筛查 380 多例糖尿病患者进行综合管理

北京市糖尿病防治办公室 南法信社区 派驻退休专家出专家门诊 慢性病管理数据库 资源共享 – 眼底筛查 – 肾病筛查 – 糖尿病足筛查 – 化验质控 多学科糖尿病综合会诊 详细

北京市糖尿病防治办公室 京苑社区 常住人口 15 万人 已纳入社区规范管理糖尿病 150 例 –HbA1c ＞ 8% 转诊到同仁 – 专家会诊指导全科医师进行个体化管理 – 评价指标： HbA1c 、 FBG 、 PBG 、 SBp 、 DBp 参加糖尿病综合会诊

北京市糖尿病防治办公室 患者管理前后各观测指标的变化 注： * P 0.05

北京市糖尿病防治办公室 青年湖社区 参加糖尿病综合会诊 双向转诊 – 门诊糖尿病患者控制不达标而社区缺乏进一步的降 糖药物时转到同仁继续治疗 – 血糖稳定后转回社区治疗 资源共享 – 当患者需做糖尿病相关的并发症检查时转到同仁做 ，待化验结果回报后再回到社区就诊

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