儿童胃食管反流病 - 基于 2015NICE 指南的解读： 李 敏 新疆医科大学第一附属医院

一、定义 胃食管反流 (GOR): 是一种正常的生理活动，婴儿到老年人都可 能发生。 胃食管反流病（ GORD ） : 胃食管反流引起症状（如不适或疼痛 ） 严重需要就医医治，或出现胃食管反流 相关并发症（如食管炎、吸入性肺炎）

胃食管反流病的诊断和研究 ★在婴儿中将喂养时反流当作一种常见并正常的现象，即： —— 在婴幼儿期由胃食管反流引起，一种正常的生理过程。 —— 通常不需要任何检查或者治疗。 —— 通过一些建议即可控制症状，让家长放心。 该症状是普遍的（至少影响 40% 的婴儿）、通常在婴幼儿 8 周 前出现、在 1 岁前受影响的婴儿 90% 会缓解。

胃食管反流病的诊断和研究 ★当家长发现以下情况，需要带着孩子回来复诊： —— 反流持续性反弹 —— 出现胆汁染色（绿色或者黄绿色），呕吐或者呕血 —— 有新问题出现，例如明显的苦恼迹象，喂养困难，或者生 长缓慢 —— 大于 1 岁仍然出现持续频繁的反流

胃食管反流病的诊断和研究 ★在呕吐或者反流的婴儿，儿童和青少年中，观察 “ 红旗 ” （ red flag ）症状，这可能会提示除胃食管反流外的一些疾病。

红旗（ red flag ）症状

症状和体征可能的诊断 胃肠道疾病 频繁、喷射性呕吐 2 月龄内的提示可能肥厚性幽门狭窄 胆汁染色（绿色或者黄绿色）提示可能肠梗阻 呕血（除外吞咽下的血，如鼻出血）提示食道、胃或上消化道的严重出血 6 个月始发的呕吐或持续到 1 岁后的呕 吐 起病晚的反流或呕吐提示其它系统疾病如泌 尿系感染；持续呕吐或反流提示其它疾病 大便带血细菌性胃肠炎、牛奶蛋白过敏、外科情况等 腹胀、腹痛或可触及包块肠梗阻或其它外科情况 慢性腹泻可能牛奶蛋白过敏

红旗（ red flag ）症状 症状和体征可能的诊断 全身性疾病 出现发热提示可能感染，进行临床评估及尿液培养等 排尿困难提示可能尿路感染 前囟隆起提示颅内压增高的疾病，比如脑膜炎 头围快速增长（＞ 1cm/ 周） 晨起头痛或者呕吐 提示颅内压增高，比如脑积水，脑肿瘤 对外界反应改变（如嗜睡或烦躁）提示有脑膜炎等 婴儿、儿童具有特应性体质可能存在牛奶蛋白过敏

▲需要注意的是，某些非 -IgE 介导的牛奶蛋白过敏 症状与 GORD 症状类似，特别是在过敏性症状、 体征或者家族史的婴幼儿中。

★呈现以下明显的反流症状，需检查或者治疗胃食管反流： —— 不能解释的喂养困难（例如拒绝进食，作呕，或窒息） —— 苦恼行为 —— 增长缓慢 —— 慢性咳嗽 —— 声音嘶哑 —— 单独的肺炎发作

辨别胃食管反流的可能并发症： —— 回流性食管炎 —— 复发吸入性肺炎 —— 频繁的中耳炎（例如， 6 个月内发作大于 3 次） —— 在神经障碍存在，特别是脑瘫出现牙侵蚀症

以下是增加 GORD 患病率的相关因素： —— 早产 —— 肥胖 —— 裂孔疝 —— 先天性膈疝史（已修补） —— 先天性食管闭锁史（已修补） —— 神经障碍

何时考虑上消化道造影检查 1. 婴儿出现呕吐物伴有胆汁 2. 儿童或青少年出现反复或持续性胆汁样呕吐物 3. 儿童或青少年诊断 GORD 并有吞咽困难表现

何种情况考虑消化内镜检查 1. 呕血 2. 黑便（黑色, 恶臭的粪便 ） 3. 吞咽困难 4.1 岁后呕吐没有缓解 5. 持续增长缓慢 6. 胸骨后的、上腹部疼痛需要治疗的 7. 厌食及反流的病史 8. 不能解释的缺铁性贫血 9. 怀疑 Sandifer‘s syndrome （发作时呈特殊的 “ 公鸡头样 ” 姿势，同时伴反 酸、杵状指、低蛋白和贫血等。）

增长缓慢 频繁的反 流和明显 苦恼 尿路感染的可能性 反流延迟 发作（ 8 周以后）

二、儿童 GOR 、 GORD 的初始治疗 ▲婴儿 GOR 睡眠时不需调整特殊睡眠姿势，睡眠时可以仰卧位。 （我国指南：体位治疗 : 将床头抬高 15 ～ 30°, 婴儿采用仰卧位, 年长儿左侧卧位。） ▲母乳喂养的婴儿出现频繁的反流引起明显不适，应确保有经验 及受过训练的人能评估母乳喂养是否合适。评估喂养无问题 ，可以考虑加藻酸盐 1-2 周。

二、儿童 GOR 、 GORD 的初始治疗 ▲人工喂养的婴儿出现频繁的反流引起明显不适，按照下述方法 进行： ①回顾喂养史； ②当婴儿体重超标时减少喂养总奶量； ③提供少量、多次喂养方式（保持每日需要的总奶量不变）； ④增加奶的稠度（比如加入米粉、玉米淀粉或刺槐豆胶等） 如果无效可以考虑加藻酸盐 1-2 周。

三、儿童胃食管反流病 GORD 的药物治疗 ▲当婴幼儿和儿童发生反流作为一个独立症状时，不 应该提供抑酸药，诸如质子泵抑制剂（ PPIs ）或 者 H2 抗组胺药。

▲对于不能清楚描述症状的患者出现反流并且合并以 下一种及以上的情况，可以考虑给予一种 H2RA 或 者 PPI 的 4 周治疗  不明原因的喂养困难（拒绝进食，作呕，或者哽咽窒息）  痛苦不适表现  增长缓慢 ▲对于有持续烧心，胸骨后疼痛，或上腹疼痛的儿童 和青少年，考虑给予 4 周的 PPI 或 H2RA 治疗试用。

▲在第 4 周时，对 PPI 或 H2 抗组胺治疗的反应进行评 估，如果症状有以下表现考虑转诊至专科评估或者内 镜检查：  症状没有缓解  停止治疗后症状复发。

▲在选用 PPIs 和 H2 抗组胺药之间，需要考虑以下方面：  药物治疗的年龄适用性  父母（或者照顾着），儿童，或者青少年（如适用）的偏好  当地治疗所需费用

注意事项 没有在专科医师指导下，不要提供胃复安、多潘 立酮或红霉素治疗 GOR 或 GORD ，以免出现药物 相关负性事件。

肠内管饲法治疗 GORD  当患儿频繁呕吐、体重增长缓慢，并出现以下情况时考虑 该方法增加体重：尝试了其他方法增加体重、尝试了推荐 的喂养方式及药物治疗无效；

▲婴幼儿，儿童，和青少年顽固性 GORD 如有以下 情况，考虑胃底折叠术： —— 适当的药物治疗一直没有疗效，或者 —— 治疗 GORD 的喂养方案证明不实用。例如，长 期 、持续、稠厚的肠内营养的案例。 三、 GORD 的手术治疗

2014 年中国 GORD 的共识 1. 诊断方面 ★ PPI 实验方法简单有效，作为初步诊断方法； ★食管反流监测是有效监测方法（已经服 PPI 的建议加阻抗 监测）； ★具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查（我国是胃癌食 管癌高发国家） ★食管钡剂造影不推荐为诊断 GORD 的方法（除非存在吞咽 困难等情况） ★食管测压作为术前评估，不作为诊断 GORD 的方法

2014 年中国 GORD 的共识 1. 诊断方面 ★ PPI 实验方法简单有效，作为初步诊断方法； 使用标准剂量 PPI ， bid ， 1 ～ 2 周，症状减轻 50% 以上，则认为 PPI 试验阳性.

2014 年中国 GORD 的共识 1. 诊断方面 ★食管反流监测是有效监测方法（已经服 PPI 的建 议加阻抗监测）； 食管反流监测的应用指征是难治性 GERD 评估 : GERD 诊断有疑问，和 NERD 考虑内镜或手术治疗 前评估。

2014 年中国 GORD 的共识 1. 诊断方面 ★食管钡剂造影不推荐为诊断 GORD 的方法。 吞咽困难（弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症和食 管环）的评估，内镜检查难以替代或难以完全替代 ，可以推荐食管钡剂造影检查。

2014 年中国 GORD 的共识 2. 治疗方面 ★改变生活方式如减肥、抬高床头、睡前避免服用诱发反流 的食物（咖啡、巧克力、辛辣酸性、高脂）等可能有效； ★ PPI 是首选药物； 单剂 PPI 治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI 无效可尝试换 用另一种 PPI （注：双倍剂量 PPI 时，早晚餐前分别服用疗 效优于早餐前单次双倍剂量）。

2014 年中国 GORD 的共识 2. 治疗方面 ★ PPI 至少 8 周； ★合并食道裂孔疝的 GORD 或重度食管炎， PPI 通常 需加量； ★ PPI 治疗有效的但需长期服药者，可以考虑抗反流 手术（腹腔镜胃底折叠术）

2014 年中国 GORD 的共识 2. 治疗方面 ★内镜治疗 GORD 的长期有效性需要验证； ★西方国家有证据发现长期应用 PPI 可能增加难辨 梭状芽孢杆菌感染风险；

2014 年中国 GORD 的共识 GERD 的维持治疗 ★维持治疗是指当症状缓解后维持原剂量或半量 PPI 、 Qd ，长 期使用以维持症状持续缓解，预防食管炎复发； ★间歇治疗是指 PPI 剂量保持不变，但延长用药周期，最常应 用的是隔日疗法，在维持治疗过程中，若症状反复出现，应 增至足量 PPI 维持； ★按需治疗指经初始治疗成功后停药观察一旦出现烧心、反流 症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药 - 症状出现 - 服 药 - 症状消失 - 停药的规律用药。

2014 年中国 GORD 的共识 GERD 的维持治疗 ★非糜烂性食管炎，使用按需维持消除症状； ★轻度糜烂性食管炎（ A 级和 B 级）根据效益比，采 用按需 / 间歇的个体化治疗； ★严重糜烂性食管炎（ C 级和 D 级）选择持续维持， 以维持黏膜愈合； ★而对于并发症（ Barrett 食管和食管狭窄）选用持 续维持，以达到治疗 / 预防的目的。

2014 年中国 GERD 的共识 难治性 GERD 尚无统一定义，可认为双倍剂量的 PPI 治疗 8 ～ 12 周后烧心和 / 或反流等症状无明显改善。 需进行食管阻抗 -pH 监测及内镜检查等进一步评估

难治性 GERD

小儿胃食管反流病诊断治疗方案 (2006) 功能性 GER: 常见于 6 月龄以下婴儿, 表现溢乳为主, 多发生在 餐后, 睡眠时较少发生, 生长发育不受影响, 随年 龄增长症状减轻, 通常不需治疗。 病理性 GER: 反流频发, 且持续时间长, 多发生于卧位、睡眠及 空腹时。如有十二指肠内容物反流到食管称十二 指肠胃食管反流 (DGER) 。 胃食管反流病 (GERD) ：是指反流引起的具有一系列食管内、 外症状和 ( 或 ) 并发症的临床症候群, 需评估和治疗。

小儿胃食管反流病诊断治疗方案 (2006) (1) 抑酸剂 : 疗程 8 ～ 12 周, 推荐降阶方案, 先用质子泵抑制剂 ( PPI) [1mg/(kg · d)]4 周, 有效者减量至 0.5mg/(kg · d) 或用组胺 受体阻滞剂 (H2RA) 维持 4 ～ 8 周, 必要时可延长至 6 个月以 上。无效者可适当增加 PPI 剂量或延长用药时间, 或改用其 他 PPI 。 ① PPI: 奥美拉唑 0.5 ～ 1mg/(kg · d), 早餐前半小时顿服。 ② H2RA: 雷尼替丁 4 ～ 6 mg/(kg · d) ( 每日最大剂量 300mg); 西米替丁 10 ～ 30 mg/(kg · d) ( 每日最大剂量 800mg, 婴幼儿期 单次剂量不超过 300mg) ; 法莫替丁 0.6 ～ 0.8mg/(kg · d)( 每日最大剂量 40mg), 分 2 次, q12h 或睡前 1 次服用。

小儿胃食管反流病诊断治疗方案 (2006) (2) 促动力剂 : 疗程 4 周。 多潘立酮, 每次 0.2 ～ 0.3 mg/kg, 每日 3 次, 饭前 15 ～ 30 min 服 用。 (3) 黏膜保护剂 : 疗程 4 ～ 8 周。 可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。