第三章 外科病人 的体液失调 Fluids and Electrolytes Disorder 李 超（嘿嘿）

病例：男， 39 岁，饮酒后 腹部剧痛 24 小时。 查体 实验室检查 影像学检查 诊断： ASP 治疗过程涉及： 水电解质酸碱平衡紊乱 外科感染 SIRS MODS MOF 外科营养 出血与输血 术前准备术后处理、外科并发症 具体外科三造瘘术

第一节 概述 体液分布（成人 ♂ ） 体重 % 总体液 % 细胞内液 4067 细胞外液 2033 血管内 58 组织间 1525 体重 %— ♀ 50% ；婴儿 80% ； >1 岁 65% ；过胖 ↓10%~20% ；瘦 ↑10% 。

细胞内、外液的电解质浓度（ mEq/L ） 血浆组织间液细胞内液 阳离子 Na K+K Ca Mg 阴离子 Cl HCO SO — HPO Protein16540

组织间液 = 功能性细胞外液 + 无功能性细胞外液 （占体重 1%~2% ） （占体重 1%~2% ） 无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞 液，如脑脊液、关节液和消 化液等。但胃肠液的大量丢 失可造成体液成分的明显改 变。

体液平衡及渗透 压的调节 血容量维持渗透压维持 神经－内分泌系 统 下丘脑－垂体－ 抗利尿激素系统 肾素－醛固酮系 统

下丘脑 — 垂体后叶 — 抗利尿缴素 肾素 — 醛固酮 肾 细胞外液容量 ↓ 血容量 ↓ ，血压 ↓ 血管收缩肽Ⅱ ↑ 肾血流 ↓ 肾小球过滤 ↓ Na + 重吸收 ↑ 肾排 Na+↓ 细胞外液容量 ↑ 血压 ↑ 醛固酮 ↑ 交感神经兴奋 ↑ 心排出量 ↑ 外周阻力 ↑

酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 HCO3- /H2CO3 呼吸 CO2 排出 肾脏排泄 Na+-H+ 交换 尿的酸化 NH4 排出 HCO3- 重吸收

酸碱平衡的维持（动脉 7.40±0.05 ） 血液中的缓冲系统以 HCO 3 - /H 2 CO 3 最为主要 血液中的缓冲系统以 HCO 3 - /H 2 CO 3 最为主要 HCO mmol/L 20 HCO mmol/L 20 H 2 CO 3 1.2mmol/L 1 H 2 CO 3 1.2mmol/L 1 肺 呼出 CO2 ，使血中 PaCO 2 ↓—H 2 CO 3 ↓ 肺 呼出 CO2 ，使血中 PaCO 2 ↓—H 2 CO 3 ↓ 肾 Na +—— H + 交换，排出 H + 肾 Na +—— H + 交换，排出 H + HCO 3 - 重吸收 HCO 3 - 重吸收 NH 3 +H +—— NH 4 + 排出 NH 3 +H +—— NH 4 + 排出 尿酸化，排 H + 尿酸化，排 H + 排出固定酸，保留碱，维持 HCO3 - 浓度，血 PH 排出固定酸，保留碱，维持 HCO3 - 浓度，血 PH 不变。 不变。 =

学习方法 整体观念 整体观念 动态思维、静态分析 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 临床为主、检测参考 平衡： 摄入 —— 排出 平衡： 摄入 —— 排出 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或 并发症 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或 并发症

第二节 体液代谢失调 体液代谢失调

容量失调 — 等渗性体液 ↓ 或 ↑ ，主要致细胞外 容量失调 — 等渗性体液 ↓ 或 ↑ ，主要致细胞外 液容量变化； 液容量变化； 浓度失调 — 细胞外液中水 ↑ 或 ↓ ，致渗透微粒 浓度失调 — 细胞外液中水 ↑ 或 ↓ ，致渗透微粒 （ Na + 占 99% ）浓度（渗透压）改变； （ Na + 占 99% ）浓度（渗透压）改变； 成分失调 — 其它离子改变，对细胞外液渗透压 成分失调 — 其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K + ↑ 无明显影响，造成成分失调。如 K + ↑ 或 ↓ ， Ca2+ ↑ 或 ↓ 等。 或 ↓ ， Ca2+ ↑ 或 ↓ 等。

一、水和钠的代谢紊乱

1. 等渗性缺水 外科最易发生 外科最易发生 水、钠等比例丢失 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常 细胞外液渗透压正常

病因： 消化液急性丢失 消化液急性丢失 肠外瘘 肠外瘘 大量呕吐 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 腹腔感染 肠梗阻 肠梗阻 烧伤 烧伤

临床表现： 脱水表现 脱水表现 舌、皮肤干燥等 舌、皮肤干燥等 少尿 少尿 不口渴 不口渴 低血容量表现 低血容量表现 丧失体重的 5% 丧失体重的 5% 休克表现 休克表现 丧失体重的 6 ～ 7% 丧失体重的 6 ～ 7%

诊断： 病史 病史 症状 症状 实验室： 实验室： 血液浓缩 血液浓缩 尿比重增高 尿比重增高

治疗： 原发病治疗 原发病治疗 补充等渗液 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 按丧失体重百分比补给 用： 平衡盐 用： 平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含 Na + 154mmol/L, 含 Cl - 碳酸氢钠等渗盐水 （含 Na + 154mmol/L, 含 Cl - 103mmol/L) 103mmol/L)

2. 低渗性缺水 失钠多于失水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态 细胞外液呈低渗透状态

病因： 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 等渗性脱水时补水过多

临床表现： 神志不清、键反射减弱或消失、昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒 症 状 ＜ 120 休克 重度重度重度重度 ＜ 130 中度中度中度中度 ＜ 135 －疲乏、头晕、手足麻木 轻度轻度轻度轻度尿钠 血清钠 （ mmol/L) 血压

诊断： 血清钠检测：＜ 135mmol/L 血清钠检测：＜ 135mmol/L 尿液检测： 尿液检测： 尿比重： ＜ 尿比重： ＜ 尿钠、尿氯 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素 氮等 红细胞计数、红细胞比容、血尿素 氮等

治疗： 原则 积极处理原发病 积极处理原发病 分次补充高渗盐水 分次补充高渗盐水 随时检测、及时调整 随时检测、及时调整

低渗性缺水补钠公式： 公式 1 公式 1 日补充量＝ 1/2 丢失量＋日生理需要量 日补充量＝ 1/2 丢失量＋日生理需要量 公式 2 公式 2 需补钠量（ mmol) ＝［ 142mmol/L －血 钠测得值 (mmol/L) ］ × 体重（ kg)×0.6 （女性 0.5 ） 需补钠量（ mmol) ＝［ 142mmol/L －血 钠测得值 (mmol/L) ］ × 体重（ kg)×0.6 （女性 0.5 ）

基本知识： 17mmoNa + =lg 钠盐 17mmoNa + =lg 钠盐 日需量： 日需量： 水量： 2000ml 水量： 2000ml 氯化钠量： 4.5g 氯化钠量： 4.5g 氯化钾量： 3 ～ 6g 氯化钾量： 3 ～ 6g 尿量 ≥40ml/h 尿量 ≥40ml/h 高渗盐水滴速＜ 100 ～ 150ml/h 高渗盐水滴速＜ 100 ～ 150ml/h 晶胶比： 3 ～ 2 ： 1 晶胶比： 3 ～ 2 ： 1

3. 高渗性缺水 失水多于失钠 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 细胞外液呈高渗透状态

病因： 水摄入不足 水摄入不足 水丢失过多 水丢失过多

临床表现： 缺水量 （体重％） 轻度 2～4％2～4％口渴 中度 4～6％4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等） 重度＞6％＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷

诊断： 血清钠浓度：＞ 150mmol/L 血清钠浓度：＞ 150mmol/L 尿比重： 尿比重： 红细胞计数等 红细胞计数等

治疗： 原则 积极处理原发病 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗 糖液 分次补充低渗盐水或等渗 糖液 随时检测、及时调整 随时检测、及时调整

补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分 比： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分 比： 丧失 1 ％体重，补液 400 ～ 500ml 丧失 1 ％体重，补液 400 ～ 500ml 依据血钠浓度： 依据血钠浓度： 补水量（ ml ）＝［血钠测得值 （ mmol/L)- 血钠正常值（ mmol/L) ］ × 体 重（ kg ） ×4 补水量（ ml ）＝［血钠测得值 （ mmol/L)- 血钠正常值（ mmol/L) ］ × 体 重（ kg ） ×4 日补液量＝ 1/2 丢失量＋日生理需要量 日补液量＝ 1/2 丢失量＋日生理需要量

血钠 （ mmol/L) 尿钠尿比重口渴 红细胞比容 血压 等渗正常－ 低渗 ＜ 135 － 高渗 ＞ 150 ＋ 小结：

类型特点病因临床表现实验室检查治则 等渗性缺水 （急性，混 合性） 低渗性缺水 （慢性，继 发性） 高渗性缺水 （原发性） 水中毒（稀 释性低血钠） 课后作业

小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠 mmol/L 类型特点病因临床表现实验室检查治则 等渗性缺水 （急性，混 合性） 水和钠成比例 丧失，细胞外 液迅速 ↓ 消化液急性 丧失；体液 丧失：肠梗 阻，烧伤 少尿，口不渴；血 容量 ↓ ，血压不稳， 休克 血液浓缩， RBC ↑, Hb ↑ ↑ Hct ↑ ↑ 尿比重 ↑ 静脉滴注平衡盐 或等渗盐水； 3000ml （依轻 重程度给 1/2→2/3→1 低渗性缺水 （慢性，继 发性） 失钠 > 失水消化液持续 丢失；大创 面渗液；排 钠利尿药； 补水过多。 135mmol/L ↓ ：乏力， 手足麻木，口不渴； 130 mmol/L ↓ ：血 容量，肾滤过 ↓ ，站 立性晕倒； 120mmol/L ↓ ：肌痉 挛，昏迷 血钠 < 135mmol/L 尿比重 <1.010 血液浓缩 血尿素氮 ↑ 补钠量（ mmol ） =[ 血钠正常值 （ mmol/L ） - 血 钠测得值 （ mmol/L ） ]× 体重（ kg ） ×0.6 （女为 0.5 ） 高渗性缺水 （原发性） 失水 > 失钠摄入水少； 失水 ↑ （汗）； 糖尿病 尿 ↑ 尿少，口渴（缺水 2%~4% ）；舌唇干 燥，眼窝下陷（缺 水 4%~6% ）；狂燥、 谵妄，昏迷（ ↑ 缺水 6% ） 血钠 >150mmol/L ， 血液极度浓缩 尿比重 ↑ 补水量（ ml ） =[ 血钠测得值 （ mmol/L ） - 血 钠正常值 （ mmol./L ） ] × 体重（ kg ） ×4 水中毒（稀 释性低血钠） 体内水潴留， 血浆渗透压 ↓ 循环血量 ↑ 肾功能不全； 摄入水过多 急性水中毒表现为 脑水肿，颅压 ↑ 血液稀释，血浆蛋 白 ↓ 停水摄入 利尿 改善脑水肿