麻醉性镇痛药 高县人民医院麻醉科 余得水

2 定义：疼痛是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验 体会：治疗疼痛，感觉与情感并重 国际疼痛学会 （ IASP ）

： IASP 提出 “ 疼痛不仅是一 种症状，也是一种疾病 ” 2000 ： WHO 提出 “ 慢性疼痛是一 类疾病 ” ，并将疼痛列为 “ 第 5 大生 命体征 ” 2007 ：中国建立 “ 疼痛科 ”

4 Pain relief is a basic human right. 免除疼痛是患者的基本权利！ 治疗疼痛，医务人员的责任！

5 疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重， 普遍存在阿片成瘾恐惧症。 ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起 呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的 现状。 ＩＡＳＰ发起年度性 “ 世界镇痛日 ” 活动，目的是使 “ 免除 疼痛 ” 的理念深入人心，进一步加深对 “ 免除疼痛是基本 人权 ” 的认识。

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年中国 / 美国吗啡消耗量

镇痛药 —— 是一类主要作用于中枢 神经系统，在意识清醒和其他感觉存 在的情况下选择性消除或缓解疼痛、 发热的药物。 麻醉性镇痛药 —— 若反复使用极 易产生依赖性的镇痛药，称为麻醉性 镇痛药。（属 “ 麻醉药品 ” 管理范畴）

在美国未被列入控制药物, 在我国未被列入麻醉药品 吗啡 芬太尼 美沙酮 哌替啶 布桂嗪 可待因 布托啡诺地佐辛 喷他佐辛 曲马多 绿色镇痛 — 药物滥用倾向低 精二药物 麻醉药物

临床应用的镇痛药分类 分类代表药物 阿片生物碱类镇痛药吗啡、可待因、罂粟碱 人工合成镇痛药哌替啶、芬太尼、美沙 酮 其他镇痛药布桂嗪、曲马多

 轻度：一般可以忍受，能正常生活，主 要应用非甾体类抗炎药、止痛药（如阿司 匹林、扑热息痛、消炎痛、布洛芬等）；  中度：为持续性疼痛，睡眠受到干扰， 食欲有所减退，主要应用弱阿片类药物 ( 如 可待因、曲马多、布桂嗪等 ) ；  重度：为睡眠和饮食受到严重干扰，疼 痛加剧，需要使用强阿片类药物 ( 如吗啡、 哌替啶 ) 。  WHO( 世界卫生组织 ) 的癌痛三 阶梯治疗方案可以使 85% 癌症患 者的疼痛得到有效缓解， 75% 以 上晚期患者的疼痛得以解除。

WHO 将癌症镇痛药物分为三个阶梯，对需用第三 阶梯药物镇痛的患者应使用强阿片类联合非阿片 类，再酌情使用辅助药 。 目前临床常用的强阿片类药物有盐酸哌替啶注射 液（度冷丁）、硫酸吗啡控释片（美施康定）及芬 太尼透皮贴（多瑞吉）等，三种药物分别通过肌 注、口服或直肠给药以及皮肤吸收三种不同的途径 给药。经合理利用可以缓解大多数（ 80% ）晚期癌 症患者的疼痛症状 。

我院麻醉药品使用调查分析： 吗啡用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如 严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼 痛； 哌替啶用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手 术后疼痛、麻醉前用药，或局麻与静吸复 合麻醉辅助用药等。

为何度冷丁不适于长期慢性癌痛 ？ 度冷丁 是人工合成的阿片受体激动剂； 效力仅为吗啡的 1 ／ 10~1 ／ 8 ，肌内注射后 10 分钟出现镇痛作用，止痛作用维持时间短 ( 约 2 ～ 4 小时 ) ；

它在体内会产生一种名为去甲哌替啶的毒性 代谢物，对中枢神经系统有着明显兴奋毒 性； 在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产 生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生战粟 感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重 神经毒性症状。

注射 度冷丁 后，血中与随后脑内浓度迅速上升，容 易达到引起 “ 飘 ” 感的高浓度，是该药易发生流弊的主 要原因。 近２０年来全球度冷丁的医疗消耗量呈下降趋势， 不少国家特别是发达国家已不用或少用度冷丁来缓解 慢性疼痛，我国许多医生长期习惯于给癌痛患者开写 度冷丁处方，造成我国度冷丁医疗消耗量不但不降， 反而呈上升的状况。当代提倡以吗啡作为缓解重度癌 痛的主要用药而非度冷丁，因此不易用于癌症患者长 期止痛治疗。

德国癌症治疗专家贝恩德教授说，目前，欧洲 多家权威部门一致推荐： 吗啡是治疗中至重度癌痛的首选药，口服是癌 痛治疗的最佳给药途径。 度冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛，它只可用 于短时急性疼痛，长期使用可导致中枢神经系 统毒性、肾脏损害等。

根据世界卫生组织和国家食品药品监督管理局指出的 癌症治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌症的 代表性药物，我国国家食品药品监督管理局 1998 年 颁布的文件 ( 国药监安 ) （ 1998 ） 160 号规定，对癌症 病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况 决定剂量，这项规定体现三阶梯用药原则和吗啡类药 物的个体化给药原则 ( 即不受药典中关于吗啡极量限 制 ) 。

【药理毒理】 a) 本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同 时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用（因其可致成瘾 而不用于临床）。 b) 对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性 降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。 c) 本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使 胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管 扩张，尚有缩瞳、镇吐等作用（因其可致成瘾而不用于 临床）。

【药代动力学】  皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射 30 分钟 后即可吸收 60% ，吸收后迅速分布至肺、肝、 脾、肾等各组织。  成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障， 但已能产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达 胎儿体内。

 消除 T1/2 为 1.7 ～ 3 小时，蛋白结合率 26% ～ 36% 。一次给药镇痛作用维持 4 ～ 6 小时。  本品主要在肝脏代谢， 60% ～ 70% 在肝内与葡 萄糖醛酸结合， 10% 脱甲基成去甲基吗啡， 20% 为游离型。  主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出。

【不良反应】 1 ． 连用 3 ～ 5 天即产生耐药性， 1 周以上可成 瘾，需慎用。但对于晚期中重度癌痛病人， 如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。 2. 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便 秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻 疹、皮肤水肿等过敏反应。

3 ．本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深 度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖 样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮 肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环 衰竭、瞳孔散大、死亡。

【中毒解救】 可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血 压， β- 肾上腺素受体阻滞药可减慢心率、补充 液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮 ～ 0.01mg/kg ，成人 0.4mg 。亦可用烯丙 吗啡作为拮抗药。

【禁忌】 呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损 伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、 甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥 大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未 纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。

【孕妇及哺乳期妇女用药】 本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经 乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇 女。本品能对抗催产素对子宫的兴奋作用而 延长产程，故禁用于临盆产妇。

新型的镇痛药物 ： 美施康片 奥施康定片 多瑞吉透皮贴

硫酸吗啡缓释片（美施康定， 30mg ／ 片） 美施康定片是吗啡控释片剂，每 12 h 一次，属 强效阿片类镇痛药，主要用于晚期癌症病人镇 痛。

 特点： 1. 释药持久，成瘾性小，止痛效果好； 2. 镇痛时间 8 － 12 h ，口服给药，副作用 小 ； 3. 释药等时等量，缓解疼痛维持时间长 ； 4. 反复给药无药物蓄积作用 。

羟考酮控释片 ( 奥施康定， 10mg∕ 片） 1. 羟考酮控释片是一种新的剂型，属于纯阿片受 体激动剂； 2. 每 12 小时口服一次，适用于中重度疼痛需要 服用阿片类药物数天的患者； 3. 由于羟考酮控释片具有双相吸收模式，在一小 时之内出现镇痛作用，在 12 小时内可以稳定 控制疼痛。

芬太尼透皮长效控释贴剂 （ 4.2mg ／贴 ） 1. 其镇痛疗效为吗啡的 75 ～ 100 倍，哌替啶的 1000 倍，可持续 72h 平稳镇痛； 2. 患者的依从性好，极少发生精神依赖，使用方 便、简单，毒副作用小； 3. 对合并胃肠道疾病，不能口服者尤其适用，可 作为口服强阿片类药物外的替代治疗； 4.WHO 已将其归属为第三级镇痛药。

【通 用 名】地佐辛注射液 【英 文 名】 Dezocine Injection 【主要成分】 (-)-[5R-(5,11,13S*)]- 13- 氨基 - 5,6,7,8,9,10,11,12- 八氢 -5- 甲基 -5,11- 亚甲基苯并环癸烯 - 3- 醇 【分 类】：阿片受体激动 - 拮抗剂 地 佐 辛 （ 1990 ） （新型桥环氨基四氢萘） 喷他佐辛 (1967 ，镇痛新 ) 地佐辛结构式 主要激动 κ 受体发挥镇痛作用 对 μ 受体具有激动和拮抗双重作用，无 μ 受体依赖性。

强效镇痛 快速持久有效 对心功能血压无影响 联合镇痛效果好 地佐辛独特作用 安全性高

用法用量

注意事项 阿片类过敏者禁用 胆囊患者慎用 脑颅内压高或损伤者慎用 焦亚硫酸钠过敏禁用 支气管哮喘者慎用

谢 谢！ 再 见！