球囊暂时阻断技术术前评价脑 功能状态及外科治疗颈动脉相 关肿瘤 天津医科大学肿瘤医院头颈肿瘤一科 张文超

研究背景 头颈外科晚期及复发性头颈部鳞癌逐渐增多 晚期肿瘤或颈动脉体瘤侵犯颈动脉处理 挽救性手术是最佳的治疗方法 切除肿瘤，修复外形，改善生活质量 实施颈动脉切除有着重要意义 如缺乏有效的术前评估 脑神经并发症 17 ％ ～ 30 ％ 死亡率可达 64 ％。 需要术前准确评估切除颈动脉耐受性

病例情况 15 例患者术中可能切除颈动脉 性别 男性 12 例 女性 3 例 年龄 岁，中位年龄 44 岁 住院时间： d ，中位时间 33 天 左侧 8 例，右侧 7 例。

病例情况

颈内动脉暂时阻断 (temporary balloon occlusion ， TBO) 术前 镇静剂 肝素，可以滴注维持 术中 保持患者清醒 2% 利多卡因 5ml 分别局麻 穿刺双侧股动脉，分别引入导管鞘 导管至主动脉弓造影明确颈总动脉开口位置 超滑导丝引导至患侧颈总动脉造影 显示肿瘤的侵犯、压迫部位 血供情况及可能存在的供血血管

颈内动脉暂时阻断 (temporary balloon occlusion ， TBO) 交换球囊导管至患侧颈内动脉，插入 SIM 导管用超滑导丝 引导至对侧颈内动脉 透视下缓慢充盈球囊阻断患侧颈内动脉血流并行对侧颈内 动脉造影 患侧颈内动脉完全阻断后，将造影导管插至健侧颈动脉 可见双侧大脑前、中动脉是否显影，前后交通支（ willis 环）代偿 供血情况 静脉期可见矢状窦、横窦、乙状窦、颈内静脉显影情况 将 SIM 导管撤至双侧椎动脉造影 可见双侧椎动脉的粗细、走行情况 观察并记录球囊阻断前后的神经系统的变化 患者出现神经体征，立即释放球囊

实验评价指标 球囊阻塞过程中的神经系统检查 以下任何一项呈阳性，该评价结果为阳性 患者的运动、感觉、语言及意识状态变化 病理反射 与神经系统损害相关的主诉 若患者能通过颈动脉 30min 球囊阻塞，该实验为阴性 Willis 环前后交通是否通畅 测定阻断前后颈动脉残端动脉压的变化 本组均在术中进行残端动脉压测定，小于 65 mmHg 为阳性 术中止血带暂时阻断颈总动脉及颈外动脉、甲状腺上动脉，动 脉测压套装穿刺远端颈动脉通过换能器测远端平均动脉压

TBO 辅助选择术式 尽量采用分离并保留颈动脉术式 TBO 评价阴性，不能保留颈动脉者可直接结扎 或动脉重建 TBO 评价阳性，不能保留颈动脉者应行动脉切 除后即刻重建术 手术原则 行颈内 - 颈总动脉分流及肝素化 6-0 无创缝线连续缝合人工血管 - 颈动脉吻合 必要时应用肌皮瓣

结 果结 果 临床神经系统检查 3 例阳性 病例头晕、视物恍惚、一过性黑朦、对侧手臂无 力、麻木 对侧上肢、下肢肌力下降为Ⅰ - Ⅱ级 Babinski(±) 即刻排空球囊，患者症状随即缓解 12 例阴性病例 30min 的阻断过程中未出现神经功能障碍

结果 脑血管造影结果 TBO 显示 12 例患者 willis 环沟通良好 阻断患侧颈内动脉后，对侧颈内动脉造影显示阻 断侧大脑前动脉、大脑中动脉显影良好 2 例患者表现为阻断颈内动脉后，大脑各动 脉分支均无明显代偿血流 1 例患者交通支变异、细小 颈动脉残端动脉压 切除颈动脉且无神经功能障碍症状的患者残 端动脉平均压为 70mmHg 以上

手术结果 1 例 TBO 试验阳性病例放弃外科治疗 患者高龄 脑血栓形成病史 晚期复发性肿瘤破溃 一般状况极差 2 例 TBO 阳性患者行颈动脉体肿瘤及颈动脉的切除，人造血管重 建颈动脉 3 例 TBO 阴性术中切除肿瘤及受累颈动脉，未行颈动脉重建 1 例 TBO 阴性口底癌患者 首次手术去除肿瘤保留颈动脉 术后口腔瘘，感染后发生颈动脉破裂 急症手术结扎颈动脉，未发生脑部并发症 8 例 TBO 阴性患者术中将肿瘤与颈动脉分离，成功保留颈动脉 切除或重建颈动脉的患者手术后均未出现明显的神经功能障碍

大脑血管解剖及术前评价颈动脉的必要性 血运通过大脑底动脉环即 Willis 环以等量血液 供应大脑两侧半球 Willis 环完整性的变异 Willis 环完整型 %(74/167) 前循环完整后循环不完整型占 41.92%(70/ 167) 前循环不完整后循环完整型占 6.59 %(11/ 167) 前、后循环均不完整型占 7.19 %(12/167) Willis 环代偿功能还取决于侧支的潜在代偿能 力，这些变异有可能在颈动脉阻断后产生脑 供血不足

TBO 方法评价 1970 年 Serbinenko 率先利用带球囊的导管进行 血管内的动脉阻断 广泛用于血管外科 阻断可靠、明确、安全且有很好的重复性 本组病例中 3 例直接结扎颈总动脉 提高了阴性评价的标准，以大于 65 mmHg 为阴性 均为 TBO 评价阴性且残端动脉压均大于 70mmHg 未出现任何神经功能障碍 TBO 试验对手术方案的制定、降低手术风险、预 防并发症的发生具有重要的意义

TBO 方法评价 注意事项 阻断应在局麻下进行保持患者清醒 属有创伤性检查 : 可能损伤内膜 球囊放置 颈内动脉，远离颈动脉窦 如果受试者的动脉已被侵及，则球囊应放置在病灶近端的 颈内动脉，以免会捅破颈动脉或损伤内膜形成血栓 实验结束时，可再次评估了解阻断处的颈动脉

颈动脉的切除与重建 颈动脉重建原则 分流术 -- 保证大脑持续供血 显微外科技术 对由于皮肤缺损暴露的重建颈动脉采用肌皮 瓣给予良好的覆盖与保护，最常用的是胸大 肌肌皮瓣 术区避免与开放的消化道、气管切开相通， 防止感染

TBO 技术完善 TBO 可以有效评价颈动脉切除耐受性，辅助进行颈动 脉术式选择 文献报道仍有患者出现术后并发症 我们主张即使 TBO 评价实验阴性，如有条件亦应重建颈动脉 术前 TBO 评价为阳性，则应有充足准备切除颈动脉后即刻血管 重建 以 TBO 为基础，进行脑血流灌注及脑的代谢性和功能 性损伤探测，试验更为准确的颈动脉评价方法 单光子发射断层成像 (single photonemission computed tomography ， SPECT) 正电子发射断层成像 (positron emission tomography ， PET)

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