胸 膜 疾 病胸 膜 疾 病

第一节 胸腔积液  胸膜腔是一个潜在的腔隙  胸膜腔内液体持续滤出和吸收－处于动态平衡  任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，  均可产生胸腔积液

胸水循环机制  脏层胸膜薄的动物：液体从壁层胸膜虑过进 入胸膜腔，脏层胸膜将胸水吸收  脏层胸膜厚的动物：壁层胸膜间皮细胞间存 在淋巴管微孔，胸水由于压力梯度从壁层和 脏层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的 淋巴管微孔回吸收

胸膜腔结构模拟图

人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比

病因和发病机制  一、胸膜毛细血管内静水压增高  二、胸膜通透性增加  三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低  四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常  五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂

临床表现  一、症状  呼吸困难、胸痛、咳嗽 （少量积液者症状可不明显）  结核性胸膜炎：多见于青年人  恶性胸腔积液：多见于中年以上患者  炎性积液多为渗出液；心衰多为漏出液  二、体征  少量积液：胸膜摩擦音  中量至大量积液：

实验室和特殊检查  一、诊断性胸穿和胸水检查  外观：漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸 水、巧克力色、黑色、黄绿色等。  细胞：漏出液 —— 细胞数 <100x10 6 /L 渗出液 —— 细胞数 >500x10 6 /L 血胸 —— 胸水血细胞比容 > 外周血的 50 ％、  恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。

 pH ：正常胸水 pH 接近 7.6 。 降低（ pH<7.0 ）见于脓胸、食管破裂 结核性和恶性胸水 pH 也可降低  病原体：细菌、结核菌  蛋白质：渗出液 >30g/L, 胸水 / 血清 >0.5 漏出液 < 30g/L ， Rivalta 阴性

 类脂：甘油三脂含量 >1.24mmol/L －乳糜胸  葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常 降低脓胸、 RA 、 SLE 、 TB 和恶性肿瘤  酶： LDH 是反映胸膜炎症程度的指标 渗出液中 LDH 增高， >200U/L 且胸水 / 血清 LDH 大于＞ 0.6 ＞ 500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌 感染

 淀粉酶： 胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。  腺苷脱氨酶（ ADA ）： 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高， ADA 多高于 45U/L

 免疫学检查 结核性胸膜炎：胸水中 T- 细胞增高，可达 90 ％，以 CD4 + 为主， β- 干扰素＞ 200pg/ml 恶性胸液较低  肿瘤标志物： CEA 在恶性胸水中可升高 胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特 异性大于 90% 其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇 酶等

X 线检查  少量：肋膈角变钝  中量：外高内低的弧形线  大量：胸部致密影，气管和纵隔推向健侧  液气胸：有气液平面  肺底积液  叶间积液  包裹性积液

超声检查  灵敏度高 协助胸穿定位  胸膜活检：阳性诊断率为 40 ～ 75%  禁忌证：脓胸或有出血倾向 恶性胸水防止针道种植  胸腔镜或开胸活检  纤支镜检查

诊断与鉴别诊断  一、确定在无胸腔积液  二、区别漏出液和渗出液 渗出液：胸液 / 血清蛋白比＞ 0.5 胸液 / 血清 LDH ＞ 0.6 胸液中 LDH 大于血清正常值高限的 2/3 符合以上任何一条可诊断渗出液

 三、寻找胸液的病因：  漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等  渗出液：结核性胸膜炎 结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主， 蛋白质＞ 40g/L 、 ADA 、 γ- 干扰素增高，找 BK 可阳性。胸膜活检阳性率达 60 ～ 80% ， PPD 强 阳性。  类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感 染引起的胸腔积液 根据症状、胸水外观， WBC 升高， N↑ ，糖 ↓ 、 pH↓ 。脓胸呈脓性；涂片革兰氏染色找到 细菌。

 恶性肿瘤：  肺癌、乳腺癌和淋巴瘤 胸水呈血性，生长迅速， CEA ＞ 20μg/L ， LDH ＞ 500U/L ， 胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等 检查可为阳性。

治疗  结核性胸膜炎  一般治疗：休息、营养、对症  抽液治疗：应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减 轻毒性症状。首次抽液不超过 700ml 。 过快、过多抽液可发生复张后肺水肿或循环衰竭。 立即采取措施：吸氧，激素及利尿剂，控制入量， 严密监测病情与酸碱平衡。 胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。 必要时皮下注射肾上腺素 0.5ml  抗结核治疗  激素：强的松 20 ～ 30mg/d ，一般疗程 3 ～ 4 周

 类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染 积液过多引流 反复抽脓或闭式引流  慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术  支持疗法

 恶性胸腔积液  原发病治疗  化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或细管引流 后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。 注入胸膜粘连剂，如滑石粉等。 注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫苗、 IL-2 、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、 肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细 胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸 膜粘连。

第二节 气胸 （ pneumothorax ）  当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气 胸，使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻， 产生心肺功能障碍  分类：自发性、外伤性、医源性  自发性气胸 原发性：无基础肺疾病的人 继发性：有基础肺疾病的人

 病因和发病机制  肺泡与胸膜腔之间产生破口  胸壁创伤产生与胸腔的交通  胸腔内有产气的微生物  机制：  原发性自发性气胸：多为瘦高体型； 胸片－胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先 天性发育不良有关。  继发性自发性气胸：有基础疾病者，如肺结核、 COPD 、肺 癌、尘肺等。月经性气胸。  自发性血气胸 胸腔正压对肺的压迫 V/Q 比例失调 大量气胸：休克

临床类型  闭合性（单纯性）气胸： 胸腔内压力－ 正压或负压  交通性（开放性）气胸： 胸腔内压力－ 0 cmH 2 O 上下波动  张力性（高压性）气胸： 胸腔内压力 常超过 10 cmH 2 O 高达 20 cmH 2 O

临床表现  症状：  胸痛、剌激性咳嗽、胸闷、呼吸困难。  张力性气胸： 表情紧张、胸闷、挣扎、烦躁、发绀、冷汗、脉速、 虚脱、心律失常，意识不清、呼吸衰竭。  体征： 气胸：隆起、鼓音、呼吸音减低； Hammam 征 血气胸：失血性休克  稳定型： RR ＜ 24/min 、 HR 60 ～ 120/min ； BP 正 常；呼吸室内空气时 SaO 2 >90% ；说话成句  不稳定型：不符合上述者

影像学检查  X 线胸片：被压缩肺边缘可见气胸线。  大量气胸或张力性气胸  局限包裹性气胸与肺大疱鉴别  气胸容量大小，依据后前位胸片判断：  侧胸壁至肺边缘的距离为 1cm 时，约占单侧胸腔容量的 25% 左右 ; 2cm 时，约占单侧胸腔容量的 50% 左右。

诊断与鉴别诊断  支哮与 COPD  急性心梗  肺血栓栓塞症  肺大疱  其他：胃肠穿孔、胸膜炎等

治疗  1 保守治疗  2 排气疗法 胸腔穿剌抽气 胸腔闭式引流：适用于不稳定型 闭式负压吸引  3 化学性胸膜固定术：适用于：持续性或复发性气 胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全。硬化剂： 多西环素、滑石粉等。转动体位。  4 手术治疗

水封瓶闭式引流装置

 5 并发症及其处理  脓气胸：抗生素，插管引流，胸腔冲洗。  血气胸：抽气排液及输血，开胸术。  纵隔气肿与皮下气肿

思考题  1 、何谓胸腔积液？  2 、何谓复张后肺水肿？  3 、简述胸腔积液的病因和发病机制。  4 、简述自发性气胸的临床类型。  5 、何谓 Hamman 征  6 、简述气胸有哪些治疗措施及各自的适应征。