井冈山大学循证医学研究中心 黄 玉 珊黄 玉 珊
循证医学对医学生的意义 600 万医生 60 亿的病人 1850 所医学院校 呼唤全球通用的医学教育标准 2
循证医学对医学生的意义 1984 年，世界医学教育联合会开始制订并实施 全球通用的医学教育标准， 2001 年，世界医学教育联合会公布《本科医学 教育全球标准》 我国则制定出《中国本科医学教育标准》 3
循证医学对医学生的意义 2007 年，教育部的 01 号文件 —— 《关于实 施高等学校本科质量工程改革的意见》中提出， 2007 年至 2010 年启动医学教育认证工作 医学本科毕业生能够运用循证医学的原理进行 医学实践，完善诊治方法 4
一、循证医学概述 5 20 世纪 70 年代后期开始形成， 90 年代高度发展 派生于临床流行病学的一门新兴学科 其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临 床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问 题，而要遵循科学的原则和依据办事。 是我国在与世界前沿的学术竞争中跟 进最快，差距最小的少数学科领域之一。
二、循证医学产生的背景 医学生在校期间所接受的知识中有一半 10 年内 将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知 道．哪一半是错误的 —— 哈佛大学医学院院长 Burwell 教授 6
二、循证医学产生的背景 7 知识是一个伴随着许多错误和极少突破性缓慢 发展的长期过程 1992 年， 2 万多种生物医学杂志， 200 万篇文 献 / 年，年增长率约 6.7 ％， 19 篇文献 / 天 《疗效与效率》 —— 不到 20 ％的临床诊治有效 1 、信息与网络的迅猛发展
二、循证医学产生的背景 2 、疾病谱改变 单因素疾病 → 多因素疾病 传染性疾病 → 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等 这类疾病的控制需要依靠临床试验的宏观证据 3 、临床科研方法学兴起 大规模随机对照临床实验
二、循证医学产生的背景 4 、 Meta 分析引入临床研究 大样本的临床 RcT 及 Meta 分析的结果，让临床医 生大吃一惊 ! 硝苯地平 恩卡尼和氟卡尼 阿司匹林
呼吁成本 - 效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用 二、循证医学产生的背景 6 、医疗资源有限： 同一疾病 同一干预措施 多个 RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 5 、证据结论不一致：
医生怎样循证决策 病人如何知情选择 二、循证医学产生的背景 8 、太多选择 难以选择 以疾病为中心 以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上 7 、医疗模式转变：
三、循证医学的核心思想 强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果是 医生和病人形成诊治联盟， 病人获得当前最好的治疗效果
clinical circumstances 三、循证医学的核心思想 research evidence patient preference
四、经验医学和循证医学的异同
五. 证据 证据的来源： 动物实验 → 临床试验 证据的处理： 综合分析方法和二次加工 证据的传播： 文字、图象、光盘、网络 证据的应用： 循证治疗、循证管理、循证决 策、循证实践 证据的用户： 政府、保险机构、研究单位、 HTA 、医生、病人、公众
1 、证据分类
2 、证据分级：老五级 → 新五级 → 新九级
新五级
2 、证据分级：老五级 → 新五级 → 新九级 新九级
六、 循证医学实践的四原则 基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价、止于至善
七、 循证医学实践的五步法
八、应用循证医学的模式
1 、有证查证用证
2 、无证创证用证
循证临床决策是个体化的临床决策 Devereaux 及其同事调查了 63 名医生和 61 名患 者： 100 名患者中出现多少例严重的消化道出血事 件。您仍愿意处方或服用华法林，以预防若 100 名患者的 8 次卒中事件（ 4 次小卒中， 4 次大卒 中）？
为了确保临床决策符合患者的价值观 和意愿，有必要让患者参与决策。