1 法国医疗体系与全科医生的地位 F.Raphaël, A.Aubrège, J.M.Boivin, A.Deluze 2011 年 11 月

2 法国医疗体系 法律保障 医生执业需遵循 普遍医疗保险法案规定 资助 60% 由用人单位与个人工资分摊 40% 来自以工资收入额 ( 包括资本与工作所得 ) 为基础征收的普遍化社会捐金 管理受国家监管的工会

年 2010 年 医疗支出 = 10.6% 国内生产总值 医疗支出 = 10.6% 国内生产总值 4030 亿 欧元 (20% 国内生产总值 ) 人均 6200 欧元 2010 赤字预计 : 300 亿欧元 (145 亿欧元用于疾病治疗 ) 1995 年 人均 法郎 1995 年 人均 法郎 2.5% 用于疾病预防 卫生支出部分包括 : 医疗保险 : 75% 互助保险 : 自 2008 年以来提高 10% 私人保险 : 5% 医疗保险机构 : 2~4% 家庭：超过 13 % ( 自 2009 年起提高 ) 医疗支出

4 需求 提供资金来源控制方式 民众需求 指数 医疗从业者 医生 护士 其它 机构 公共 私立 预防 国家 地方 医疗保险 私人保险 互助保险 企业 病人 需求控制 : 计划 支出控制 质量控制 优先领域确定

5 法国医疗保险由各种制度进行管理 普通制度 ( 国家医疗保险基金 ) 农业互助制度 ( 农村与农业社会互助保险 ) 自由职业制度 ( 国家自由职业医疗保险基金 ) 自由职业制度 ( 国家自由职业医疗保险基金 ) 特殊制度 ( 法国国家铁路公司, 国家公务员, 法国电力公司 …) 普通制度 : 82,2% 农业制度 : 7,8% 自由职业制度 : 5,3% 特殊职工制度 : 4,7%.

6 个人病历 独一无二并数字化（试验中） 固定医生机制 由病人选择参考医生 由固定医生推荐专科医生 ( 除紧急情况与病情跟踪情况外 ) 病人可保留意见自行选择医生，但医疗费报销比例将会降低 非专利药报销政策 2004 年 6% 的药物可报销 ( 在德国该比例为 30%) 加强对中止工作的控制 1 欧元的定额捐金 病人的责任 2 代医保卡 附有照片 有效支持个人病 历

7 由法国国家医疗保险基金与医疗工会商定医疗费用报销比例 自理费用 = 医疗费中不予报销的部分 以下三种情况可免交自理费用 ( 覆盖率 100%): 长期疾病, 住院时间超过 30 天 受保障情况 : 怀孕, 伤残, 工伤 住院病人需支付每日定额捐金 住院病人需支付每日定额捐金 Participation financière du patient 病人的医疗费用支付

8 国家投入 : “ 原则上 ” 表决已通过 国家制定财政预算 议会在年底投票通过 : 社会安全财政法案 由国民健康保险费用确定 : 国民医疗保险支出目标 经费分摊至不同部门，包括： 门诊 (= 城市医生 ) 医院 : 国家完全保障 医院 : 国家完全保障 医疗保险投入

9 居家住院 白天住院或夜晚住院 ( 精神病治疗法 ) 门诊外科加强不同机构间合作诊所集中化 医院发展新趋势 定义 : 集中所有资源为病情跟踪提供服务的规定地域 例 : Toxenville 城市医院网络 ( 鲁昂 ) 改善吸毒者生理与心理健康 联合不同职业 : 联合不同职业 : 自由执业医生, 公立医院医生, 药剂师, 社会工作者, 心理学家, 教育家 健康网络 新趋势

10 法国公共卫生最高委员会 法国公共卫生最高委员会 公共卫生专家意见提供 法国卫生协会 法国卫生协会 卫生服务质量评估, 机构认证 法国健康监测研究院 1998 传染疾病监测 法国国家卫生服务认证与评估管理局 > 法国卫生评估机构 卫生服务质量法国伦理咨询委员会 1983 研究与生物领域道德问题意见 法国健康产品卫生安全局 1998 药物控制 ( 制造, 试验, 使用, 许可 ) 法国食品卫生安全署 1998 营养风险评估 法国血液采集机构 1992 配合法国输血系统 法国器官移植机构 1994 配合抽样与移植行为 Instafique

11 《医院、病人、卫生、区域法》 2009 年 7 月 21 日，法国颁布《医院、病人、 卫生、区域法》（ HPST 法） 就医院、医患 关系、卫生与区域分配等方面存在的问题提 出改革方案。

12 《医院、病人、卫生、区域法》 四个章节 : 第一章 : 卫生机构现代化 第二章 : 享受高质量卫生服务 第三章 : 预防与公共卫生 第四章 : 卫生系统的区域组织

13 《医院、病人、卫生、领土法》 促进卫生系统全面持续改革的法案 : 全新的管理方式 卫生系统的地域组织 证明与职业评估 全新医疗计费标准

14 HPST 法的重要指导方向 (1) 现代化法国现行卫生体系组织 使所有公民享受平等优质的卫生服务

15 HPST 法的重要指导方向 (2) 回应以下复杂命题 : 使医生培养适应不同地区需求 在尊重自由选择区域的前提下，以更有效的 方式对医生进行地域分配

16 HPST 法的重要指导方向 (3) 保障所有公民在医院与城市均能享受到专 业的卫生服务。根据紧急程度与患者需求， 实行门诊服务。 “ 第一求助对象 ” 是卫生体系的起点，应保障 医疗过程中的服务质量

17 HPST 法的重要指导方向 (4) 固定医生 : 在医疗体系中引导病人，沟通医疗与社会的 部分 协调卫生服务，综合来自其他卫生服务者信 息 预防与普查

18 HPST 法的重要指导方向 (5) 在特定区域存在的某些困难 : 医疗服务缺乏持久性 缺乏有效组织的卫生部门 … 以上困难可能影响对病人的服务质量

19 HPST 法的重要指导方向 (6) 加强不同卫生部门之间的合作, 在城市与在医院中均 能实现持续就医 避免习惯性地求助急诊 消除 “ 医疗沙漠 ” 的存在及配置的不明确性。制定框架 明确医生分布的优先性

20 HPST 法的重要指导方向 (7) 以预防与公共卫生为中心

21 HPST 法的重要指导方向 (8) 将对病人的治疗学教育作为全国性的首要 任务 严格控制酒精与烟草售卖 ( 保护年轻人 )

22 地区卫生所 地区卫生所的建立 : 加强医疗体系中地区的指导力， 以加强卫生政策在地方的作用力为目标 ( 根据区域特 定需求更好地应用卫生政策 ) 简化卫生体系 ( 消除不同部门间隔阂, 互相协调一致, 加强卫生政策在地方上的有效性 )

23 结论 该法令致力于实现 : 使全民享有医疗服务 ( 重中之重 ) 在为病人提供卫生服务时实现更好地协调合作 创建地方性的卫生机构，具备有效处理住院、门诊、社会 医学等方面问题的能力 促进卫生体系中不同主体间的合作 将 “ 对病人的治疗学教育 ” 概念纳入到公共卫生法中

24 法国全科医生执业情况

25 特殊执业模式之外的全科医生 在正规执业列表中登记的工作人员 至 2011 年 1 月 1 日， 共计 人

26 执业模式

27 不同执业模式下医生的平均年龄 自由执业医生 52.3 岁 混合执业医生 53.9 岁 公共机构执业医生 48.8 岁

28 所有执业模式下的正规医生在各省区的分布密度

29 自由执业医生在各省区的分布密度

30 执业模式 全科医生在基础医疗（即病人首要求助）的 范围内工作。 在法国最常见的门诊形式为：自由执业医生 在其城市或乡村的私人诊所或多科卫生院以 独立或集体形式行医。 全科医生通过为病人诊疗获得相应的报酬。

31 执业模式 在法国，部分自由执业的全科医生除在其诊 所中工作之外，还会花一天或几天的时间在 医院、养老院、计划生育中心及母婴保护中 心工作，并获取工资。

32 执业模式 门诊全科医生须与工会签署一项医疗合约， 其中包含由议会通过的各项关于法国公民健 康与卫生系统的条款。该合约的最近一次修 订时间为 2011 年 7 月 26 日。

33 执业模式 在法国，部分卫生中心由其他机构全资资助， 包括地方政府、特定的社会安全制度互助机 构等， 在这里工作的全科医生领取工资，而 并非依据其诊疗过程获取报酬，这一类医生 数量非常少。

年 7 月 26 日医疗公约 该协议将在 5 年内约束自由执业医生 与医疗保险的经济环境。

年 7 月 26 日医疗公约 - 该协议维持了传统的 ASV 退休制度，并就女 性医生因生育可能带来的生活风险提供保障。 - 将年轻人与新移民纳入到考虑范畴，使其享 受到社会福利，并为其定居提供帮助。

年 7 月 26 日医疗公约 - 通过建立固定医生定额酬金机制为原有的支 付方式提供结构性的补充。将对医生在实现 组织、预防与公共卫生等目标的质量进行评 估。

年 7 月 26 日医疗公约 - 规定固定医生须通过为每位患者撰写年度综合 分析报告实现其协调功能。 - 起草针对重大疾病的新条约 ( 如神经变性病变 ) 。 - 实现全科医生与医疗保险在治疗病人时的共同 管理。

年 7 月 26 日医疗公约 - 允许第三方资助固定全科医生，从而为医疗 服务的享有提供便利，减少社会不公平性。 - 坚持职业培训并将其逐渐转化为职业的继续 发展.