医院等级评审与护理管理医院等级评审与护理管理 上海第六人民医院朱瑞雯

一、医院等级评审的意义 1. 医院标准化、规范化建设， 2. 提高管理水平 3. 医疗服务质量水平的重要抓手 全面推进

二、医院等级评审的主题 质量 安全 服务 管理 绩效

三、医院等级评审的原则 源于国标 高于国标 评审标准

四、医院等级评审的特点 1. 以卫生部最新制定的《三级综合医院 评审标准》为框架，引入 JCI 评价理念， 突出 “ 以病人为中心 ” 2. 制定了《二级综合医院评审标准》

五、护理管理与实践 衡量的要求 1. 领导的作用、能力与水平 2. 团队建设的合理性 3. 护理总体水平与医疗技术 水平相匹配性

三十六、护理管理组织 （一）院长履行对护理工作领导责 任，实施目标管理

解读： 上海市二级甲等综合医院评审标准 （试行） 护理管理部分

1. 成立护理质量管理委 员会，由分管院长负 责，实施目标管理 2. 委员会定期召开会 议，明确护理管理的 具体职责与工作条 例，针对存在问题提 出改进意见。 1. 查看资料： 护理质量管理委员会 的成立文件 2. 现场检查： 查护理质量管理委员 会相关工作职责、会 议记录，每年至少 2 次 对院长的要求

三十六、护理管理组织 （二） 护理管理组织体系

护理管理组织体系 主管院长 护理部主任 （科护士长）护士长

护理部要求 1. 护理管理组织完善，建 立垂直护理管理体系， 有三级管理网络 （医院 - 科室 - 病区） 2. 各级护理质量管理组织 职责明确，实行目标管 理，每年制定护理工作 计划 1. 查文件： 三级管理网络架构 图与工作计划 2. 现场检查： 1 ）查护理部年度 工作计划和工作 总结

对护理部的要求 3. 明确临床护理内涵及 工作规范，实施责任 制护理，提供全面、 全程的责任制护理措 施 4. 各级护理管理组织对 质量有监督、考核、 评价，并有记录 2 ）查各级护理质量管理 组织的职责、运行资 料和监督考核记录 3 ）查责任制护理落实情 况 4 ）查护理部对存在质量 问题的分析改进措施 和落实跟踪记录

三十六、护理管理组织 （三）护理工作制度和岗位职责

对护理部要求 1. 制定健全的护理工作制 度、岗位职责、护理常 规、操作规程 2. 护理制度及时更新、完 善 3. 定期开展护理制度的培 训，有培训记录，每年 至少 2 次 1. 查文件： 护理工作制度、岗位职 责、护理常规、操作规程 2. 现场检查： 1 ）查护理制度更新修 订情况 2 ）查护理部培训记录 考核 2 名护理人员对核 心制度的知晓情况

三十七、护理人力资源管理 （一）护士资质和岗位技术能力

1. 对各级、各类护士 岗位技术能力有明确要 求。逐步推进能级管理 2. 护理部对护理人员统一 调配、使用和培训，责 任明确 3. 全院护士实行同工同酬， 有获得专业技术职务、 职称及培养的同等机 会 现场检查： 1. 查各级、各类护士 岗位技术能力要求 理部对人力资源的 调配、使用和培训 情况 3. 查护士同工同酬情 况

4. 护理管理部门建立护士 个人技术考评档案，存 有个人资质文件或复印 件（执业注册证、技术 准入、上岗许可、有关 教育、培训等资料） 5. 护士长大专（或具有高 级职称）以上，达 70% 4. 抽查 10 名护理人 员技术考评档案 和执业注册证等 相关资料 5. 查医师和护士长 学历、职称的符 合情况

三十七、护理人力资源管理 ★（二）护理人员配置

1. 全院护士占卫生技术人 员总数 ≥50% 2. 全院临床一线护士占护 士总数 ≥95% 3. 全院护士与实际开放床 位比 ≥0.6 ： 1 4. 病房护士与实际开放床 位比 ≥0.4 ： 1 现场检查： 按上述要求查护 理人员配置情况

5.ICU 护士与实际开放床 位比 ≥2.5-3 ： 1 6. 手术室护士与手术台比 ≥2.5 ： 1 7. 产房分娩量 ≥800 例 / 年， 配备护士 ≥12 人 8. 血液净化护士与运行血 透机比 ≥1 ： 5 现场检查： 按上述要求查护理 人员配置情况

三十七、护理人力资源管理 （三）护理人力资源调配

1. 各级护理管理部门制 定紧急人力资源调配 制度和方案，确定在 特殊情况下的替代人 选 2. 根据危重患者的比例、 手术量、床位使用率 及收治病种特点实行 弹性调配 查文件： 紧急人力资源调配制 度和方案 现场检查： 查护理部负责人对替 代人选知晓情况

三十七、护理人力资源管理 （四）在职培训和专科岗位培训

1. 制定各级护士培训 制度 2. 承担市Ⅰ类继续教 育项目 3. 有护理研究课题和 经费，发表论文和 著作 查文件： 护士培训制度与计划 现场检查： 1 ）查在职培训、继续教育 计划和考核情况 2 ）查市级级 I 类继续教育 项目 3 ）查评审前 3 年，护理课 题和经费数，发表护理 论文和著作数

三十八、临床护理质量与改进 （一）护理质量评价

1. 护理部有基础与专 科护理标准及质量 评价标准 2. 各级护理管理部门 对基础与专科护理措施 落实情况进行督查，有 分析评价记录 现场检查： 1 ）查基础护理与专科 理标准及质量评价 标准 2 ）查护理质量督查考 核记录 3 ）查 2 名护士对危重 患者病情及护理了 解情况

三十八、临床护理质量与改进 ★（二）重点部门和重点护理环 节管理

1. 护理部制定重点部门（手术室、 供应室、新生儿室、导管室、 重症监护病房、血液净化室、 急诊科）护理管理制度，重点 护理环节（输血，药物不良反 应）的护理管理流程，并进行 督查 2. 病区有与 ICU 、急诊室、手术 室或其他科室的转入（出）患 者交接护理记录 查文件： 重点部门护 理管理制度、 重点环节护 理管理流程

3. 遵照医嘱为患者提 供输血治疗服务 4. 制定化验标本采集 与运送规范、 “ 危 机值 ” 报告和处理 流程，护士知晓率 100% 现场检查： 1 ）查护理部对重点部门及 环节督查记录 2 ）查病区与 ICU 、急诊室、 手术室或其他科室转入 （出）患者交接护理记录 3 ）抽考 2 名护士对输血规范 、化验标本采集与运送、 危机值报告和处理流程 的知晓情况

三十八、临床护理质量与改进 ★（三）开展优质护理， 落实分级护理

开展优质护理： 1. 结合医院实际制定优 质护理示范工程活动 方案并组织实施 2. 根据专科护理特点和 患者的需要，提供优 质护理服务 查文件： 1 ）优质护理示范工程 活动方案 2 ）分级护理制度、标 准

3. 开展责任制护理的 病房大于 50% ，每 名责任护士平均负 责患者数量不超过 8 位 现场检查： 1 ）查开展优质护理和 责任制护理的情况 2 ）查护理部对责任制 护理和分级护理督 查反馈记录

落实分级护理： 1. 制定分级护理制度、标准 2. 护理级别与患者病情相符， 有相应级别标识 3. 护士掌握患者的护理级别及 对应的护理内容护理措施及 时、准确，并有记录 4. 各级护理管理部门对分级护 理执行情况进行定期检查、 反馈，提出改进措施并有记 录 3 ）查 2 名患者 责任制护理和 分级护理落实 情况及记录 4 ）抽查 2 名护 士对责任制护 理和分级护理 知晓情况