第十八章 小肠疾病病人 的护理 外科教研室罗森亮

第一节 解剖生理概要 【】 【解剖】 分段 : 十二指肠 空肠（ 2/5 ）回肠（ 3/5 ） 分段 : 十二指肠 空肠（ 2/5 ）回肠（ 3/5 ） 血运：肠系膜上 A 、 V 血运：肠系膜上 A 、 V 淋巴：肠系膜上 A 周围 → 腹腔 A 周围 淋巴：肠系膜上 A 周围 → 腹腔 A 周围 【】 【生理】 消化（食物） 吸收（营养、水份） 消化（食物） 吸收（营养、水份） 分泌（胃肠激素） 免疫（ IG ）

第二节 肠梗阻 （ Intestinal obstruction ）

【 概述 】  肠内容物不能正常运行，致通过障碍，称为 肠梗阻。  是外科常见的急腹症之一。

【病因与分类】  按梗阻发生原因可分：  1 、机械性 — 肠管受压、肠壁病变、腔内堵塞等 致肠腔窄小（ 最多见 ）。  2 、动力性 — 无器质狭窄，为肠壁肌肉运动紊乱 （ 少见 ）。 分： 麻痹性 — 运动减弱 痉挛性 — 运动增强  3 、血运性 — 肠壁血运障碍所致。如肠系膜血管 损伤、栓塞和血栓形成所致（ 少见 ）。

【病因与分类】  按肠壁血运有无障碍：  ①单纯性肠梗阻 ②绞窄性肠梗阻  按梗阻的部位分：  ①高位性 ②低位性  按梗阻的程度分：  ①完全性 ②不完全性  按梗阻发展速度分：  ①急性 ②慢性  闭袢性肠梗阻：指一段肠管两端均受压且不 通畅者，易发生肠坏死和穿孔

【病理生理】 梗阻 → 内容物积聚 → 肠腔扩大 → 血运障碍 → 缺血坏死 → 肠管破裂 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 不能进食 肠壁变簿 ↓ 肠内细 内容物 呕吐 吸收障碍 ↓ 菌游出 漏出 ↓ ↓ ↓ 摄入少排出多 ← ← 渗液增多 ← 肠壁充 ← ← 弥漫性腹膜炎 ↓ ↓ 血水肿 ↓ ↓ 水电紊乱 ↓ 低血容量性休克 ← 失水酸中毒 ← 感染性休克 ← 毒素入血

 （一）症状：  1 、腹痛： ① 单纯性 - 为阵发性绞痛； ② 绞窄性 - 为持续性腹痛阵发性加剧； ③ 麻痹性 - 为持续性胀痛。  2 、呕吐： ① 初为反射性，后为溢出性； ② 高位 - 呕吐早而频，多为胃内容物； ③ 低位 - 呕吐迟, 次数少, 大量粪水样物； ④ 结肠梗阻 - 为闭袢，无呕吐或呕吐轻。 【临床表现】

 3 、腹胀： ① 高位 - 腹胀不明显； ② 低位 - 腹胀明显。  4 、肛门停止排便排气： ① 完全性梗阻多见； ② 早期梗阻 - 可有少量排气排便； ③ 绞窄性 - 排血性粘液便

 （二）体征：  5 、腹部体征：  望诊：可见腹胀、肠型、肠蠕动波。  触诊：① 单纯性 - 腹壁软，轻压痛，无腹 膜刺激征② 绞窄性 - 腹肌紧张、压痛、反 跳痛，痛性包块。③ 蛔虫性肠梗阻 - 可触 到条索状物。 【临床表现】

 叩诊：腹腔渗液多时，可有移动性浊音。  听诊：① 机械性 - 绞痛时肠呜音亢进，并有气 过水音和金属音。② 麻痹性 - 肠呜音减弱或消 失。  6 、直肠指检：指套染血（肠套叠）、触及肿 块（直肠肿瘤）。  7 、全身变化： ①脱水征；②感染征；③严重休克

 1 、实验室：后期 Hb 及血细胞比容增高、尿 比重高、电解质失衡， PH 值及 CO 2 CP 下降。 肠绞窄可有 WBC 增高。  2 、 X 线：梗阻 4 ～ 6 小时后，立位平片可见 多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为 “ 鱼肋刺 ” 状阴影。 【 辅助检查 】

急性肠梗 阻 X 线表现

【诊断要点】  （一）根据四大症状；  （二）腹部检查与肛门指检；  （三） X 线征象

【治疗原则】  原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱 （一）非手术：  1 、禁食  2 、胃肠减压  3 、补液：纠正水电解质及酸碱失衡  4 、防治感染 — 应用抗菌素  5 、病因治疗：如 单纯性肠扭转 - 颠波疗法、麻 痹性 - 促肠蠕动、痉挛性 - 解痉、蛔虫性驱虫、粪 块性润肠通便。

【治疗原则】  （二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形 及非手术无效者 根据病因不同选： 粘连松解、扭转复位、套叠复位、短路术、 肠切除吻合和肠造口术等。

【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】  1 、粘连性肠梗阻 — 占 20 ％～ 40% ，腹部手 术后，可为完全必和不完全性，很少绞窄。 预防为主 处理同上述。  2 、肠扭转 — 多发生在小肠（青壮）  与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及 X 线特征。 其次为乙状结肠（老年人），多为便秘 所致，除梗阻表现外， X 线可见尖端呈 “ 鸟嘴 ” 状阴影。处理同上述。

粘连性肠梗阻

肠扭转

 3 、肠套叠 — 分回结肠型、小肠型、结 肠型，前者多见，多见于 2 岁以下幼儿 常可在短期内导肠坏死。  表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果 酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。处 理同上述。  4 、肠蛔虫堵塞 — 多见于农村儿童，经常腹 痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外， 可扪及条索状团块。处理同上述。

肠套叠和蛔虫性肠梗阻

第三节护理  【护理评佑】  （一）术前评估  1 、健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿 瘤）、诱因（饮食、活动）等  2 、身心状况：  局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克）、 辅助检查。  3 、心理社会支持状况  （二）术后评估  1 、手术情况 2 、生命体征  3 、腹部情况 4 、术后恢复情况（切口、引流、 腹腔脓肿、肠漏）

【 护理诊断 / 问题 】 【护理目标】 （一）体液不足 维持水电酸碱平衡，纠正休克 （二）疼痛 减轻腹痛舒 （三）体温增高 维持正常体温 （四）潜在并发症 预防和及时发现并发症 ( 吸入肺炎、腹腔感染 肠瘘、肠粘连）

【护理措施】  （一）非手术治疗的护理 ： 1 、饮食：禁食 梗阻解除后可进流汁（但禁甜 食与牛奶）。  2 、胃肠减压 :( 胃管或 M-A 管 ) 。记录量质色。  3 、体位： 无休克时取半坐卧位  4 、止痛和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解 痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可 用热敷、针灸、服石腊油等。

 5 、呕吐护理：侧卧、清除、防窒息。  6 、记出入量：胃肠减压和呕吐量等。  7 、补液：纠正水、电解质和酸碱失衡。  8 、应用抗菌素。  9 、病情观察：全身情况和腹部体征，注意 有无绞窄（腹痛急骤、早期休克、腹膜刺激 征明显、腹胀不对称、呕吐或排出血性物、 非手术无效、 X 线肠袢阴影）。

 （二）术后护理  1 、病情观察（生命体征、腹部症状、伤口 及引流情况）。  2 、半坐卧位  3 、禁食  4 、补液，胃肠功能恢复可开始进流汁  5 、应用抗菌素  5 、术后并发症的观察及护理（腹腔感染和 肠瘘）。  6 、早期活动。

【护理评价】  （一）疼痛是否减轻。  （二）腹胀是否缓解  （三）水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。  （四）并发症（肠坏死、腹腔感染、休克） 是否得到预防和及时发现和处理。

【健康教育】  1 、注意饮食卫生，防止暴饮暴食。  2 、避免餐后进行剧烈运动。  3 、保持大便畅。  4 、如有腹痛、腹胀停止排便排气等不适症， 及时就诊。

【小结】  肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠 梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门 停止排便排气, 检查有腹部膨隆、肠型或蠕动 波, 肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）, 甚至压痛、反跳痛， X 线可见, 肠管扩张, 有气 液平面即查明确诊断。处理：单纯性、麻痹 性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、 肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手 术治疗。非手术及术前护理应禁食、胃肠减 压、补液、半坐卧位、应用抗菌素、严密观 察病情变化。术后护理同术前，但应注意活 动和处理并发症。

【 复习思考题 】  1 、肠梗阻如何分类？  2 、机械性肠梗阻的病因有哪些？  3 、肠梗阻有哪些临床表现？ X 线主要特点是 什么？  4 、肠梗阻治疗原则如何？  5 、肠梗阻病人术前术后如何护理？

谢谢！