幽门螺杆菌感染的诊断和治疗

主要内容 幽门螺杆菌有关的背景幽门螺杆菌感染的现状幽门螺杆菌诊断幽门螺杆菌感染治疗

背景 幽门螺杆菌感染是世界上最广泛的慢性感染性疾病； 我国是幽门螺杆菌高感染率国家，感染人口世界第一； 我国是高胃癌发病率国家，病例数世界第一。

2005 年诺贝尔奖 —— 使胃溃疡从原先人们眼中的 慢性病，变成一种 “ 短疗程的抗生素和 抑酸剂就可治愈的疾病 ” 。

幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有感染者均会发展成胃炎 - 胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20% 的感染者会发展成消化性溃疡 幽门螺杆菌感染者发生胃癌和 MALT 淋巴瘤的风险较未感染人群 增高了 2-6 倍 世界胃肠病学组织 (WGO-OMGE) 临床指南 —— 发展中国家幽门螺杆菌感染. 胃肠病学. 2007;12(1):40-52.

幽门螺杆菌和临床疾病的关系 HP+ 十二指肠溃疡 胃溃疡 胃癌 胃 MALT 淋巴瘤 不明原因缺 铁性贫血 ITP HP-

全球幽门螺杆 菌感染情况

发展中国家幽门 螺杆菌感染情况

广东 % 山东 % 河北 % 云南 % 宁夏 % 江西 % 陕西 % 福建 % 黑龙江 % 北京 % 山西 % 广西 % 上海 % 湖南 % 安徽 % 河南 % 贵州 % 甘肃 % 西藏 % 我国不同地区幽门螺杆菌感染分布图 ★ ★ 四川 流调涉及 21 个省市自治区（地图中以红星标识）， 包括 40 个研究中心， 32,228 人

幽门螺杆菌的检测 侵入性试验 – 组织学技术 – 细菌培养和 / 药敏试验 – 快速尿素酶试验 (RUT) –PCR 非侵入性试验 – 血清学 (ELISA 与免疫印迹 ) – 13 C 或 14 C 尿素呼气试验 (UBT) – 粪抗原检测

快速，准确； 可反映现时感染； 可半定量 (A550 吸光值 ) ； 需依赖于胃镜检查； 试剂 pH 值可严重影响结果 观察时间 快速尿素酶试验 配方 : 磷酸盐缓冲液 (PBS)1L+ 尿素 ( 分 析纯 )5-10g+1% 酚红 n 滴 2 14, ,13 2 2)(CONHOH CONH EnzymeUrease  pH 值 : min 10 min1 hr24 hr 检出率 (%)

幽门螺杆菌培养 敏感性低（ 70%-85% ），特 异性 100% ； 技术与设备要求较高 ; 可获取细菌作基础研究；方便体外药敏试验； 用于自制血清学方法所需抗原 ; 可作半定量分析 ; 诊断金标准之一。

粪抗原检测 (HpSA) 评价 准确性：敏感性与特异性均高于 93%; 易操作性：与普通 ELISA 技术相仿 ; 不足 : 价格稍昂贵，需等病人。 可用作 Hp 初诊及治疗后复查。

尿素呼气试验 2 14, ,13 2 2)(CONHOH CONH EnzymeUrease  检测仪器 : 13C: 质谱仪 / 红外能谱仪 14C: 液闪计数仪

13 C 或 14 C-UBT 综合 73 篇文献 敏感性≧ 90% 者， 70/73(96%) ； ≧ 95% 者， 63/73(86%) 。 特异性≧ 90% 者， 68/73(93%) ； ≧ 95% 者， 65/73(89%) 。 Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1001–17.

幽门螺杆菌球形变 Applied and Environmental Microbiology, May 2007, p , Vol. 73, No. 10

幽门螺杆菌检测方法 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告， 2007 年，庐山

如何检测？ Maastricht IV   检测方法：较前无差异   单抗检测粪便抗原的准确性与尿素呼气试验相当   经验证有效的血清学检测可用于下列人群   近期使用抗生素或抑酸药   消化性溃疡出血   萎缩和胃恶性病变   已服用 PPIs 的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶 、 UBT 或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效 的血清学检测   Hp 根除治疗结束后至少 4 周复查 Hp 阴性方说明根除成功，复查 时推荐使用 UBT 或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐 使用血清学检测

幽门螺杆菌感染的临床处理

1996Maastricht I 共识 2000 Maastricht II 共识 2005 Maastricht III 共识 2012 Maastricht IV 共识 历次 Hp 诊治共识：基于 EBM 2009 亚太第二次共识 2011 WGO 发展中国家共识 2011 ESPGHAN/NSPGHAN （儿童 Hp 感染共识） 1999 海南共识 2003 桐城共识 2007 庐山共识 2012 井冈山共识 Gut. 2012;61: ; J Gastroenterol Hepatol. 2009;24: J Clin Gastroenterol. 2011;45: ; J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53:

谁应该接受治疗？ 庐山共识

 功能性消化不良：根除 Hp 可使 1/12 Hp 阳性功能性消 化不良患者有长期的症缓解，这一疗效优于其他任何 治疗。 [1a,A]  GERD ： Hp 对 GERD 症状严重程度、复发、治疗效果 无影响，根除 Hp 亦不会使 GERD 病情恶化或降低 GERD 治疗效果。 [1a,A] 谁应该接受治疗？ Maastricht IV

 NSAIDs 使用： - Hp 感染增加服用 NSAID/ 低剂量阿司匹林（ ASA ）所致胃十二指 肠溃疡的发生风险。 [2a,B] - 根除 Hp 可降低 NSAID/ 低剂量 ASA 服用者发生 PU 的危险。 [1b,A] - 在 NSAID 治疗开始前根除 Hp 有益，有 PU 病史者必须进行根除。 [1b,A] - 仅行 Hp 根除并不能降低已长期服用 NSAIDs 患者 PU 的发病率，除 需要根除 Hp 外，还要持续 PPI 治疗。 [1b,A] - 有 PU 病史的阿司匹林服用者必须检测 Hp 。接受根除治疗后，即 使无胃保护治疗，这些患者中 PU 出血的长期发生率低。 [2b,B] 谁应该接受治疗？ Maastricht IV

 长期服用 PPIs ： - Hp 阳性患者长期 PPI 治疗与发生胃体为主胃炎相关, 可加速腺体丢失，导致萎缩 性胃炎。 [1c,A] - 长期 PPI 治疗的患者根除 Hp 可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生，但尚无证据表 明，这可降低胃癌发生的风险。 [1b,A]  肠化：尚无证据表明根除 Hp 能逆转肠化生。 [2a,B] - Hp 根除可改善胃体功能，然而这是否与萎缩性胃炎逆转相关尚不明确。 [2a,B]  MALT 淋巴瘤：根除 Hp 是低级别胃 MALT 淋巴瘤的一线治疗。 [1a,A]  其他： - 某些病因不明的缺铁性贫血 [1a,A] 、慢性特发性血小板减少性紫癜（ ITP ） [1b,A] 、维生素 B12 缺乏 [3b,B] 的发病相关，推荐对这些疾病根除 Hp 。 - 根除 Hp 可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。 [2b,B] 谁应该接受治疗？ Maastricht IV

谁应该接受治疗？ Hp 与胃癌 Masstricht IV, workshop 3, statement 1-21 Hp 感染是胃癌发生最持续的危险因素，因此根除 Hp 是 降低胃癌发生最有前途的策略。 (1a, A)

 萎缩性胃体炎引起低胃酸，低胃酸使 Hp 外的细菌过度生长，后者 能产生具有致癌潜能的代谢物。 [2c, A]  根除 Hp 消除了炎症反应，减慢或阻止萎缩进程，某些情况下可逆 转萎缩。 [1a, A]  在胃癌前状态发生前根除 Hp 可更有效地降低胃癌发生风险。 [1a, A]  经验证有效的检测 Hp 和萎缩标志（即胃蛋白酶原）的血清学检测 是发现胃癌高风险者的最佳非侵入性方法。 [1a, B] Masstricht IV: Hp 与胃癌

世界胃癌年龄标准化年发病率 Oncogene (2004) 23, 6329–6340

我国胃癌死亡率居高不下 Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China. World J Gastroenterol ; (1): 17-20

1630 例 Hp 阳性对象, 其中 988 无胃癌前病变 817 例 三联疗法 813 例 安慰剂 11 例 7 例 7 例均原有癌前病变 ; 无癌前病变者未发生癌 5 例原有癌前病变 6 例原无癌前病变 7.5 年  原有癌前病变者根除 Hp 不足以预防胃癌。 p=0.33  原无癌前病变者，根除 Hp 可预防胃癌。 p=0.02 Wong BC, et al. JAMA. 2004; 291: 在无癌前病变人群根除 Hp 可预防胃癌发生 …block the first cancer killer of Chinese

根除 Hp 降低早期胃癌切除术后再发 Lancet 2008; 372: 392–97

Masstricht IV, Statement 16 建议下列情况根除 Hp 以预防胃癌  胃癌一级亲属  胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除的患者  有严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩者  服用抑酸剂超过一年者  具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，高暴露于粉尘 、煤、石英、水泥和 / 或在采石场工作者）  恐惧胃癌发生的 Hp 阳性者

如何治疗？ 根除 Hp 的药物  阿莫西林  克拉霉素  甲硝唑 / 替硝唑  四环素  利福布汀  呋喃唑酮  氟喹诺酮 ( 左氧氟沙星 ) 质子泵抑制剂 铋剂 其它抗生素均未经证实有效

PPI 与 CYP2C19 及氯吡格雷 奥美拉唑主要经过 CYP2C19 代谢 兰索拉唑主要经过 CYP2C19 和 CYP3A4 代谢 泮托拉唑主要经过 CYP2C19 代谢 雷贝拉唑主要代谢途径为非细胞 色素 P450 酶

如何治疗？ 根除方案  标准三联  铋剂四联疗法  非铋剂四联疗法（伴同疗法）  序贯疗法  PPI- 左氧三联疗法

克拉霉素 (C) 阿莫西林 (A) 甲硝唑 (M) 任 一种 PPI ＋ 任 2 种抗生素 如何治疗？ 标准三联疗法

含铋剂四联疗法 7-14 days - PPI ＋铋剂＋ 2 种抗生素（阿莫西林 / 克拉霉素 / 甲硝唑 / 四环素） - Maastricht III 及庐山共识已列为一线治疗方案 - 铋剂的获得、副作用、 PU 并出血患者的疑虑

非铋剂四联疗法（伴同疗法） 7-10 days - PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素＋甲硝唑 - PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素＋四环素 - PPI ＋阿莫西林＋克拉霉素＋呋喃唑酮 - 其他？

序贯疗法 PPI + Amo 5 days PPI + Cla ＋ Tin/Met 5 days 总疗程 10 日

 在克拉霉素低耐药地区，推荐含克拉霉素的方案为一线治疗方案 ，铋剂为基础的四联疗法可作为另一种选择。 [1a,A]  在克拉霉素耐药 >15-20% 的地区，推荐含铋剂的四联疗法作为一 线疗法，如无铋剂，则可考虑序贯疗法或非铋剂四联疗法。 [1a,A]  应用高剂量 (1 日 2 次 )PPI 可增加三联疗法的疗效。 [1b,A]  将含 PPI- 克拉霉素三联方案的疗程从 7 天延长至 天，可使根 除率提高约 5% 。 [1a,A]  PPI- 克拉霉素 - 甲硝唑方案与 PPI- 克拉霉素 - 阿莫西林方案等效。 [1a,A]  某些益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。 [5,D] 如何治疗？ Maastricht IV

  二线治疗：含 PPI-Clari 治疗失败，推荐使用含铋剂四联或含左氧 氟沙星的三联疗法。应考虑到左氧氟沙星的耐药率在上升。 [1a,A] [2b,B]   三线治疗：二线治疗失败，后续治疗需在抗生素敏感性测定指导 下进行   Hp 阳性 PU 患者：无并发症的溃疡， Hp 根除后并不推荐延长 PPI 抑 酸治疗 [1a,A] ；胃溃疡或有并发症的溃疡，推荐延长 PPI 抑酸治疗 ；出血性溃疡在恢复进食后应开始 Hp 根除治疗。 [1b,A] 如何治疗？ Maastricht IV

我国 Hp 耐药情况 克拉霉素： 27.6% 甲硝唑： 75.6% 中华医学会消化病学分会 Hp 学组. 胃肠病学， 2007 ， 12 ： 阿莫西林： 4.9% 四环素： 2.3% 克拉霉素： 37.8% 甲硝唑： 69.7% Helicobacter. 2011,16(suppl1) ：

 方案：首选含铋剂四联  疗程： 10 ～ 14 天，摒弃 7 天  废除一、二、三线，只分初始和补救  根除治疗前停服 PPI 不少于 2 周，停服抗生素、铋 剂等不少于 4 周  补救治疗建议间隔 2 ～ 3 月  两次失败后再治疗：重新评估 + 药敏 如何治疗？ 井冈山共识草案

小结 Hp 与胃癌等多种胃肠道及胃肠外疾病相关，我国 Hp 感 染率及胃癌发病率高， Hp 的检测和治疗在我国尤为重要 。 快速尿素酶试验是我国最常用的侵入性检测方法，血清 学及尿素呼气试验是我国最常用的非侵入性检测方法。 目前我国 Hp 根除治疗首选含铋的 10 天四联疗法。