第三章 水 肿

 定义：过多的液体在组织间隙或体腔 中积聚，称为水肿。  分类：水肿按分布范围可分全身水肿 和局部水肿。按发生部位分为脑水肿、 肺水肿、皮下水肿等。按发生原因分 为肾性水肿、肝性水肿、心性水肿等。 可见水肿并非独立疾病，而是疾病时 的一种重要病理过程或体征。  正常体腔内只有少量液体，当体腔内 液过多积聚时，称为积水.

第一节 水肿的发生机制  正常人组织间液量相对恒定，依赖于体内外液体 交换和血管内外液体交换的平衡。水肿的本质是 组织间液过多，即以上平衡失调。 一、血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于 回流） 1 、平均有效流体静压 = 毛细血管平均血压（ Pc ） - 组织间静水压（ Pif ） 2 、有效胶体渗透压 = 血浆胶体渗透压（ πc ） - 组织 间胶体渗透压 (πif) 3 、净滤过压 = 平均有效流体静压 - 有效胶体渗透压

 如果上述任何因素发生改变即使组织液生成远远大于回 流，超过淋巴回流的代偿能力，就会导致水肿。  （一）毛细血管血压增高  全身或局部的静脉压升高是毛细血管血压升高的主要原 因。  （二）血浆胶体渗透压下降  血浆胶体渗透压取决于血浆白蛋白含量。  （三）微血管壁通透性增加  正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出，平均不超过 5 ％，其它微血管则完全不容许蛋白滤过，因而毛细血管 内外胶体渗透压梯度很大。但当微血管壁通透性增高时， 血浆蛋白不仅可随液体从毛细血管壁滤出，也可从其它 微血管尤其微静脉壁滤出，其结果是毛细血管静脉端和 微静脉内的胶体渗透压下降，而组织间液的胶体渗透压 则上升，使有效胶体渗透压下降。此时如淋巴回流不足 以阻止组织间液积聚，就出现水肿。

 （四）淋巴回流受阻  正常情况下组织间液可经淋巴回流，组织间隙少 量蛋白也可经淋巴回流入血循环。即使组织液生 成增多，淋巴回流可代偿性增加，故有抗水肿的 作用。某些病理条件下，淋巴干道堵塞，淋巴回 流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白质的淋 巴液就可在组织间隙中积聚而形成淋巴性水肿。  （二）肾小管对水钠重吸收增多  1 、近曲小管重吸收钠水增多  a. 心房利钠多肽（ ANP ）减少：  肝硬化、肾病综合征等，有效循环血量下降，对 心房容量感受器刺激减弱，使 ANP 分泌减少，近 曲小管对水，钠重吸收增加。

 b. 滤过分数增加  滤过分数＝肾小球滤过率 / 肾血浆流量。滤过分 数增加说明肾小球滤过率增加或肾血流量减少， 这两者均可使胶体渗透压升高（血液粘稠），具 有以上特点的血液分布在近曲小管，使近曲小管 重吸收钠水增多。  2 、远曲小管、集合管重吸收钠水增多 有效循环血量下降，血容量减少 肝功能障碍，对 ADH 和醛固酮灭活减少 ADH 和 醛固酮 增多 远曲小管，集合管 重吸收钠水增多， 钠水潴留

第二节 几种常见的水肿类型 一、心性水肿 心性水肿的分布与心力衰竭发生的部位有关，左心 衰竭主要引起肺水肿（心源性肺水肿），右心衰竭 主要引起全身水肿。 （一）临床特点 右心衰竭时水肿的典型表现是皮下水肿，常先出现 于低垂部。在立、坐位时，一般以内踝和胫前区较 明显；若卧床日久，则以骶部最明显。水肿可波及 躯体各部，严重时还可有腹水、胸水和心包积水。 皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。

（二）发病机制 1. 钠水滞留 2. 体静脉血压和毛细血管流体静压增高 体静脉压升高使毛细血管流体静压随之升高，于是 组织液生成增多。体静脉压升高还会使淋巴回流减 少，因而影响淋巴回流的代偿作用。心力衰竭时体 静脉血压增高由下述三个因素所引起：①心收缩力 减弱致排血量减少，不能适应静脉回流；②心排血 量减少反射性引起小静脉收缩使回心血量增加和静 脉血管容量减少，从而导致静脉血压升高。③钠水 滞留使血容量增多。 （三）对机体的影响 心性水肿对机体的影响主要取决于水肿波及的部位。

二、肺水肿 （一）临床特点 急性肺水肿常突然发生甚至呈暴发性，出现严重呼 吸困难、端坐呼吸、响亮吸气和呼气性喘鸣，听诊 有水泡音，阵发性咳嗽，咯粉红色泡沫痰，痰中含 大量蛋白质。严重时分泌物从鼻腔或口腔流出。 （二）发病机制 1. 压力性肺水肿：当肺毛细血管血压超过血浆胶体 渗透压，使组织液生成大于回流，并超过淋巴回流 的代偿能力时，就可发生肺水肿。又分心源性肺水 肿和非心源性肺水肿。前者见于左心衰竭或二尖瓣 狭窄；后者见于肺静脉阻塞或狭窄、过量输液或体 循环血转移致肺循环等。

2. 通透性肺水肿：此类肺水肿是由微血管内皮通 透性增高或伴有肺泡上皮通透增高所引起，微血 管内皮通透性增高，蛋白质滤出增多，血浆胶体 渗透压降低，净滤过压增大，组织液生成大于回 流，引起肺水肿。见于吸入毒气、肺炎等。 3. 血浆胶体渗透压下降：虽然肝肾疾病可引起低 蛋白血症，使胶体渗透压降低，但在左心功能正 常时，由于同时伴有微血管周围的胶体渗透压下 降，故很少发生肺水肿，只有同时伴有微血管内 静水压增高时（如大量输液），才诱发水肿。 4. 肺淋巴回流障碍：已知当肺毛细血管滤出增多 时，肺淋巴管能增加回流达 3 ～ 10 倍来代偿。当 肺淋巴管功能不全时，这种代偿就受限制。例如 在矽肺时由于慢性闭塞性淋巴管炎，阻碍了淋巴 回流，从而引起肺水肿。

（三）对机体的影响  肺间质水肿时一般不会引起气体交换的明显障 碍，但间质静水压力升高可压迫附近微血管， 增加肺循环阻力，升高肺动脉压力。肺泡水肿 由于肺的顺应及肺容量下降，患者可出现呼吸 困难。低氧和酸中毒还可直接收缩肺血管，进 一步加重右心负荷，引起心功能不全。如不及 时纠正，可因心衰，心律失常而死亡。 肺水 肿液含大量蛋白质，是细菌良好的培养基，因 而肺水肺易合并感染。

三、脑水肿 （一）临床表现 脑水肿的临床表现主要是颅内压增高的表现，如头 痛、头晕、恶心、喷射性呕吐等。 （二）分类、特点及发生机制 1. 血管源性脑水肿 是最常见的一类。其主要特点是白质的细胞间隙有 大量液体积聚，且富含蛋白质，灰质无明显变化。 2. 细胞中毒性脑水肿 主要特点是水肿液主要分布于细胞内，包括神经细 胞、神经胶质细胞和血管内皮细胞等，细胞外间隙 不但不扩大，反而缩小。

3 、间质性脑水肿 主要发生于阻塞性脑室积水时。间质性脑水肿的液体来自 脑脊髓液，当脑脊髓液生成和回流的通路受阻时，它就在 脑室中积聚，过多积聚使室内压上升，以致脑室管膜通透 性增高甚至破裂，脑脊液溢入脑室周围白质中，从而导致 间质性脑水肿。 （三）对机体的影响 ①颅内压增高引起的综合征；如头痛、头晕、呕吐、视 神经乳头水肿，血压升高、心动过缓及意识障碍等；②局 灶性脑体征：如一时性麻痹、半身轻瘫、单或双侧椎体性 体征等；③脑疝引起的继发体征：脑扩大和颅内高压达临 界点时，某些脑部因压力作用可脱位进入底池，出现压迫 性脑疝。可表现中脑或延髓急性压迫综合征，后者可致呕 吐、头晕、高血压、颈强直、角弓反张、意识丧失、呼吸 间断甚至停止。