產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH & PPH) 闕貝如

產前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH)

一、定義： 懷孕 28 週後，生產之前的陰道出血。

二、原因： (1) 胎盤及子宮異常 A. 前置胎盤 (Placenta previa) B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微，嚴重者 少見。 C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture) D. 胎盤早期剝離 (Abruptio placentae) E. 前置血管 (Vasa previa) ：常合併低位胎盤，出血常 出現於分娩或胎膜破裂時。 F. 子宮破裂 (Uterine rupture) (2) 子宮頸與陰道疾患 A. 子宮頸：糜爛、息肉、癌症。 B. 陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。 (3) 泌尿道生殖感染。 (4) 血液科疾病。

三、診斷方式與處理原則 (1) 詢問病史 A. 曾創傷否﹖ B. 流血程度﹖ C. 是否疼痛﹖ D. 是否有其他內科疾病﹖ (2) 一般狀況的評估 A. 生命現象。 B. 理學檢查。 C. 暫時禁食。 D. 打上 20 號針頭靜脈點滴。 E. NST 。 F. 超音波檢查，包括有無前置胎盤，估計胎兒體重。 G. 勿作陰道內診。 H. 可考慮小心用擴陰器檢查。 (3) 實驗室檢查 A. CBC. PT. PTT. U/A B. FDP. Fibrinogen ( 有 Abruptio placentae 可能者 )

(1) 前置胎盤 A. 分類 : B. 發生率 (Incidence) ： 1/2000 pregnancies C. 特徵 “: 無痛性陰道出血 ” D. 說明： a. 隨著子宮下段 (lower segment) 的形成，胎盤會 "Migration" 而離開子宮頸內口。 b. 一般不作內診，如果要作內診一定要在 Double set- up 的情形下才可以 ( 即舖好手術檯，隨時可以緊急 C/S) 。

(2) 胎盤早期剝離 A. 定義：妊娠第 20 週後，生產第三產程前正常著床的胎盤 與基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現象。 可分 a. 外出血型 b. 內出血型 c. 混合型 B. 發生率 (Incidence) ： 1/100 pregnancies. C. 臨床評估及處理 : 查 FDP 和 Fibrinogen ： 注意子宮底高度的變化。 給予止痛、鎮靜劑。 超音波： 注意胎盤後血腫塊 (Retro-placental hematoma)─ 但沒有血腫塊 也不能排除早期剝離的可能。

G. 說明： a. 嚴重程度： b. 破水可降低子宮內壓力，避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中，引起 fibrinogen 降低的作用，並可促進產痛，縮短產程。 c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好，以免會陰 切開或 C/S 時大量出血。 (a) Fresh whole blood ： 500ml/unit. (b) Cryoprecipitate ： 20-25ml/unit. 可提供 0 ～ 25gm fibrinogen (c) Fresh Frozen Plasma (FFP) ： ml/unit ，可提昇 fibrinogen 25mg%. (d) Platetet ( 當 Plt ＜ 50000/ul) ： 35-50ml/unit. (e) Platelet ： ml/unit 含 1 ～ 2gm fibrinogen (f) DIC 的追蹤 Platelet Fibrinogen FDP PT PTT (g) 產後 小時內 Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內 Platelet 於 2-4 days 內會恢復正常

H. 其他合併症 a. 出血性休克。 b. Couvelaire 子宮：廣泛性子宮肌層滲 血造成子宮收縮不良。 c. 其他器官缺血性壞死： 尤其是急性腎小管壞死 (ATN, Acute tubular necrosis.)

Couvelaire uterus

(3) 子宮破裂 A. 誘發因素： 生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術 多胞胎、羊水過多、胎位不正 ( 橫位或臀位 ) 。 B. 症狀： 突然撕裂感腹痛、 合併劇烈胎動後又告停止、 陰道出血、 嚴重者休克、 子宮收縮停止， 容易摸到胎兒部位。

C. 診斷： a. CBC ， Coagulation profile b. KUB ＋ sonography 、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內 有空氣 D. 處理：緊急剖腹探查 a. C/S ＋修補 b. 若 a 無效 兩側 Hypogastric arteries 結紮＋兩側 子宮動脈結紮＋兩側 卵巢 動脈 結紮 c. 若 b 無效，切除子宮 E. 預防： a. 小心好發因素。 b. 剖腹產後行陰道生產 (VBAC) 時： (a) 不可催產。 (b) 先打上 20 號針頭的靜脈點滴。 (c) 禁食。 (d) 產後要小心探查子宮。

產後出血 (Postpartum Hemorrhage PPH)

一、定義： 在胎兒出生後，陰道出血超過 500ml 一般分為兩大類： (1) Immediate 指胎兒出生後在 24 小時之內的出血，臨床 上最常見，危險性最大。最須馬上處理的 一種。 (2) Late 生產 24 小時後，六週之內的出血。

三、原因： (1) 立即性 (Immediate) A. 子宮收緒不良 (Uterine atony) 子宮收縮和縮腹能力欠佳產生子宮無力。主要的原因有 ● 生產的時間過長，而使子宮筋疲力竭； ● 多胎懷孕； ● 羊水過多； ● 經產婦麻醉過深。 B. 第三產程處理 在胎盤未分離前，過早的擠壓子宮，不但沒有幫忙，反而增加陰道的出血。 必須要等到子宮有了收縮變硬之後，才可以行擠壓術 。 C. 滯留性胎盤 (Retained placenta) 胎盤若未完全排出會影響子宮的收縮胎盤排出後要檢視是否完整，必要時， 必須用圓鉗探查子宮。 D. 產道損傷 子宮裂傷， 子宮頸裂傷 : 最常見的情況包括有子宮頸未開全而強行陰道接生急產 (Precipitate labor) ， 會陰裂傷 : 常見於過度的會陰保護。 E. Hypofibrinogenemia 死胎、羊水栓塞及胎盤分離過早，都可能用掉血液的 Fibrinogen 而產生 凝血問題。

(2) Late ： A. 滯留性胎盤 B. 子宮內感染 (Intrauterine infection) C. 子宮復舊不全 (Subinvolution)

四、臨床處理 預防性： (1) 產前檢查必須包括血液檢驗，看是否有貧血或血小板不足 的情形。 (2) 有過一次以上產後出血之產婦，產後尤須特別小心觀察。 (3) 死胎或胎盤早期剝離的病例，必須準備充分之血液，以備 緊急輸血之用。 (4) 妥善的處理第三產程，不可太早牽引臍帶，強行剝離胎盤。 在胎盤排出之後要注射 Ergonovine ，促進子宮收縮。 (5) 除了低位產鉗接生外，中位以上之產鉗扭轉術，儘量少用。 治療性： (1) 馬上點滴靜脈注射。 (2) 備血，必要時得馬上輸血。 (3) 找出出血的原因，對症處理。

A. 子宮收縮不良。 a. 檢查胎盤是否完整 b. 按摩子宮，單手或雙手壓迫法均 可，以恢復子宮硬度為目的， c. 藥物使用 : 同時靜脈注射 Ergonovine; 必要時再加 Pitocin 靜脈滴注。 如果子宮經過上述處理仍無良好的收縮， 可直接在 子宮下段 注射 PGF2α 。

B. 產道裂傷 如果子宮收縮良好，但仍然有陰道出 血，就要考慮產道裂傷的問題了。 a. 先檢查有無子宮頸裂傷，再檢查有無 陰道壁裂傷，如果有，要小心修復。 b. 較少見的是陰唇的靜脈曲張破裂。在 處理上可壓迫止血，或者以較深層的縫 合可達到止血的目的。

延遲性產後出血 C. 有 1/3 是由滯留胎盤所引起， 而一半以上是找不到原因的， 治療方法有： a. Ｄ＆Ｃ。 b. 用動情素治療。 c. 子宮切除。

五、產後出血的合併症： (1) 死亡 : 產後出血約佔產婦死亡之 10% 。 (2) 腎小管腎病 (Tubular nephrosis): 當收縮壓低 80mmHg ，而持續數小時以上，產婦便可能由於 腎小管損壞，而發生無尿症。 (3) Sheehan's Synderome: 大量出血之後，腦下垂腺前葉因為缺氧而壞死，爾後發生內 分泌失調及無月經症。 (4) 慢性貧血 (5) 缺乏奶水 : 產後出血之後，產婦缺少奶水，是一個很常見的情形。由於 沒辦法餵奶，缺少對子宮的反射刺激，更增加子宮收縮的不 良。 (6) 產褥熱 : 有的學者認為失血比沒有良好消毒更容易發生產後的感染。

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