Gastrointestinal Obstruction 胃腸阻塞 成大醫院 馮盈勳
學習目標 高危險的病人 胃腸阻塞的疾病生理學 外科手術和內科治療的原則 熟悉藥物使用的選擇
胃腸阻塞 病因學 疾病生理學 臨床症狀 治療
病因學 常見 3% 晚期惡性腫瘤 11%-42% 卵巢癌 5%-24% 大腸直腸癌 預後 ( 已無法手術為例 ) 平均 64 天 Baines M: Oxford Textbook; 1993:
疾病生理學 與癌症直接相關 腸內阻塞 直接浸潤 外部壓迫 腸繫膜癌症散佈 其他 非癌症直接相關 腸沾黏 放射線引起之纖維化 藥物, 如嗎啡類 便秘 腸套疊ヽ疝氣 血管梗塞 其他
疾病生理學 一般日常水分攝取約 2 公升 每日腸道腺體分泌量約 8 公升 阻塞會造成累積, 而導致症狀發生
臨床症狀 腹痛 噁心 嘔吐 腹脹 便秘或下瀉
臨床症狀 症狀會因阻塞部位不同而有所差異 十二指腸 極難控制的嘔吐 輕微腹脹 小腸 噁心和嘔吐 腹脹 腸絞痛 大腸 明顯腹脹 腹部中下部位絞痛 晚期出現嘔吐症狀
排除可矯正的原因 48% 大腸阻塞不是因腫瘤直接造成 排除便秘造成胃腸阻塞 Spears, H. Am J Surg. 1988; 155: 383. 末期腫瘤病人容易引起便秘原因 嗎啡藥物使用 日常活動減少 肛門指檢 腹部 X 光
傳統治療模式 手術 僅極少數病患適合開刀 高風險 在慎選病患情況下, 約有 42~80% 患有胃腸阻塞的癌症 患者能因手術而使症狀得到控制 鼻胃管引流 不適 效果不佳 靜脈點滴 也許會增加不適
現代治療觀念 “ 治療是針對減輕患者胃腸阻塞所造成的痛 苦並避免導致新的不適 ” Baumrucker, SJ. AJHPC July/Aug 1998:
治療選擇 腫瘤相關胃腸阻塞 ( 排除便秘 ) 外科療法藥物療法 手術切 除引流 胃造廔管支架置放止吐劑抗蠕動嗎啡類固醇
治療 外科手術 適應症 單一位置阻塞 病人身體及活動情況許可 病人有意願接受手術治療 禁忌症 : 臨床明顯已經腸繫膜腫瘤轉移 大量腹水 高風險 12%~33% 手術死亡率
治療 一般支持性治療 靜脈點滴補充 鼻胃管引流 無法手術情況可考慮 支架 以內視鏡輔助將支架置放於食道或胃部分阻塞之 處, 根據統計約有 18% 的併發症, 包含穿孔, 疼痛, 支 架滑脫, 出血 胃造廔術
經皮內視鏡輔助胃造廔術 局部麻醉 內視鏡輔助 效果優於鼻胃管 當藥物止吐效果不好時, 可以考慮此項治療 Malone JM. Obst and Gyn. 1986; 68: 431
藥物治療 止吐劑 Prochlorperazine 僅 13% 患者得到改善 Prokinetic agents 僅適用於胃腸道部分阻塞情況 類固醇 Dexamethasone 4~20mg/day 主要藉由止吐作用, 抑制發炎及消除水腫來改善症狀 嗎啡類 Morphine 對於持續性疼痛的控制較佳
抗乙烯膽鹼類 抑制平滑肌收縮及抑制分泌 Scopolamine 三級胺結構, 容易透過血腦障礙, 引起較多中樞神經副 作用 10 – 100 mcg/h SC/IV 0.1 mg SC q6h Glycopyrrolate 四級胺結構, 不易透過血腦障礙, 中樞神經副作用少 0.2 – 0.4 mg SC q2h – q4h
Somatostatin 14 個胺基酸所組成 血清半衰期 : 3 分鐘 中樞作用 抑制生長激素及甲狀腺刺激素的釋放 週邊作用 抑制腺體分泌 胰臟, 腸胃道
Octreotide Somatostatin 的衍生物 血清半衰期 : 2 小時 1994 年 24 個病患使用反應效果 14/24 完全反應 4/24 部份反應 平均劑量 : 300 mcg/day 少副作用
Octreotide Octreotide 給藥方式 10 mcg/h 連續靜脈注射, 可每日調整劑量 調整劑量直到噁心及嘔吐得到控制 減少腸胃道分泌, 方便移除鼻胃管引流 ( 鼻胃 管引流量 <100 cc ) 可調整為間斷皮下注射,8 小時注射一次
Octreotide 副作用 極少 嘴乾 膽道結石, 但若長期使用約有 15~20% 發生率 輕微高血糖 皮下注射 目前國內健保尚未給付用於此適應症
減少分泌藥物 藥物劑量備註 Octreotide 5 mcg/h SC/IV 連續 注射 或 50 mcg SC q8h, 調整劑量 副作用少 Scopolamide (hyoscine hydrobromide) 10 mcg/h SC/IV 連 續注射 或 0.1 mg SC q6h, 調整劑量 抗乙烯膽鹼效果 和劑量相關 Glycopyrrolate 0.2 to 0.4 mg SC q2h to q4h, 調整劑量
結論 症狀治療的困難度及重要性 開刀手術的考量要謹慎 藥物治療可降低不適 熟悉使用抑制分泌藥物
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