胸痛待查 雾里看花 南昌大学第二附属医院心血管内科 李 萍.  58 岁男性  反复胸痛 6h 于 2010-6-5 入院 中午吃土鸡汤拌饭后出现 胸骨中下段后闷压痛 手掌范围大小  糖尿病史 15 年,门冬胰岛素治疗,控制欠佳  平时血压偏高,具体不详,未服药  1992 年因 “ 胆石症.

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胸痛待查 雾里看花 南昌大学第二附属医院心血管内科 李 萍

 58 岁男性  反复胸痛 6h 于 入院 中午吃土鸡汤拌饭后出现 胸骨中下段后闷压痛 手掌范围大小  糖尿病史 15 年,门冬胰岛素治疗,控制欠佳  平时血压偏高,具体不详,未服药  1992 年因 “ 胆石症 ” 行胆囊切除术  吸烟 40 年, 1 包 / 日;饮白酒 30 年, 3-4 两 / 日

 入院血压 170/105mmHg  双肺( - )  心界不大, HR92 次 / 分,律齐,心尖部 2/6SM  腹平软,无触痛

入院时心电图 ( 17:24 )

 18:00 NS250ml+ 硝酸甘油 10mg 静滴  19:00 BP130/80mg 胸痛不能缓解

II,III,avF,T 浅倒 V4-6,T 深倒

 急查心肌酶:正常  血 Rt: WBC 94x10 9 /L ,中性 74%  血尿淀粉酶正常  胸部正位片:未见异常  20:00 胸痛呈持续性,阵发性加重  查胸腹主动脉 CT 扫描:胸腹主动脉正常(排外动 脉夹层)  用药阿司匹林、玻利维、低分子肝素、倍他乐克 25mg 等

22:00 胸痛仍不能缓解,阵发性加重、发作更频繁

 诊断? 不稳定性心绞痛? 肝内胆管残余结石? 胃、食道疾病?

不稳定性心绞痛?危险分层? 糖尿病史 高血压? === 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007===

 有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议: I 类 UA/NSTEMI 具有下列高危因素之一者,行早期有创治疗 ( 证据水平 A) : ①尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发性心绞 痛 / 心肌缺血; ② cTnT 或 cTnI 明显升高; ③新出现的 ST 段下移; ④复发性心绞痛 / 心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、 S3 奔马律、 肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全; ⑤血液动力学不稳定。 高 危?下一步处理? === 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007===

 22:30 仍持续性胸痛,吸气时似较呼气时更明显  再次回顾病史

嘱 CT 室重新读片,注意食道有无异物!

食道异物!!

急请胸外科会诊 拟紧急胃镜下取异物! 凌晨 1:30 操作成功。诊断描述:插入胃镜至距门 齿 25cm 见一异物(鸡骨)横穿于食道,经内镜孔 道插入异物钳出异物

异物取出后症状消失,术后强力抗炎、禁食 心电图

 冠脉介入年代的胸痛待查  病史,还是病史!