第四週：道德理論Ⅲ 生物醫學倫理四原則

 當代生命倫理之進展：  1945 年的紐倫堡大審，促成 1947 年的紐倫堡宣言 和 1964 年的赫爾辛基宣言，明訂人體實驗的倫理 規範。  醫療技術的進步（例如腎臟透析技術），產生「 該如何決定誰可獲得稀有醫療資源」之爭議。  1932 年美國喬治亞州 Tuskegee experiment 的梅毒世 代研究及其他違反道德的醫學和臨床研究，促使 美國在 1974 年成立「生物醫學及行為研究之人類 保護國家委員會」。

 首例心臟移植手術引發對「腦死」定義的討論。  家屬爭取為植物人移除維生儀器、該不該救早產 的殘疾嬰兒、臨終病人承受的痛苦等難題，引發 不給予治療、撤除治療、生活品質、醫師協助自 殺、安樂死的爭論，以及安寧緩和醫療的發展。  基因改造農作物、無性生殖的複製技術，引發社 會大眾的不安及廣泛討論。  上述議題驅使生命倫理學的發展，生命倫理學家 試圖探索有效解決這些難題的方法。

 1979 年， Tom L. Beauchamp 和 James F. Childress 提 出四個生物醫學倫理的原則 (The Principles of Biomedical Ethics, PBE) 。方法論的特性包括： (1) 建立在共有道德的基礎上：共有道德即經社會認 可的人類行為基準及存在於社會制度、習俗中可 學習到的道德規範。 (2) 以「原則」作為學說的基本結構，這些道德原則 具初確約束力，但可被修正。 (3) 在邏輯上採連貫法 (coherentism) ，運用「反思平 衡法」 (reflective equilibrium) 以達思考的連貫一致 。

(4) 使用「特定化」 (specification) 以減少原則的抽象 性及不確定性，使它們成為具體的行為指引。 (5) 採「平衡及凌駕」 (balancing and overriding) 的觀 念來解決原則之間的衝突：採納 W. D. Ross 對「初 確義務」 (prima facie obligation) 和「實際義務」 (actual obligation) 的區分。

 初確義務：具「使成為道德上對的」特性，有成 為道德義務的傾向之行為。例如：誠信、賠償、 感激、正義、行善、自我改善、不傷害他人。  初確義務之間沒有固定的優先順序。  實際義務：在特定情況裡不同初確義務相互衝突 時，依直覺能力判斷應該履行的行為。  判斷實際義務的原則： 1. 依最嚴格的初確義務為準則。例如， Ross 主張「不傷 害他人」比「行善」的初確義務更為嚴格。 2. 權衡考量，以正確性多於錯誤的初確義務為基準。 [ 急診醫師該不該救救中彈的槍擊要犯的例子 ]

理 論原 則規 則 義務論 尊重自主性原則 (The principle of respect for autonomy) 1. 誠實 2. 守密 3. 知情同意 4. 尊重隱私權 效益主義 不傷害原則 (The principle of nonmaleficence) 1. 不能殺害病人 2. 不能侵害病人的權利或幸福 3. 平衡利害得失，使痛苦減至 最低 效益主義 行善原則 (The principle of beneficence) 1. 關懷病人，保護其權利 2. 預防及排除可能的傷害 3. 幫助他人、造福人群 4. 解救有急難之人 效益主義 義務論 正義原則 (The principle of justice) 1. 分配正義：公平分配不足的 資源 2. 權利正義：尊重人的權利 3. 法律正義：尊重法律

( 一 ) 尊重自主性原則：  要求：尊重有自主能力的個體所做的自主選擇， 即承認該個體擁有基於個人價值信念而持有看法 、做出選擇並採取行動的權利。  這個原則的特定化結果可以導出誠實、守密、知 情同意等道德規則。  在應用上常遭遇的難題：如何判定精神狀態錯亂 、精神病患、兒童或青少年病人是否具自主能力 和做選擇的權利？病人拒絕救命的治療時該如何 處理？是否該全然告知病人的診斷和預後？

( 二 ) 不傷害原則：  要求：謹慎地執業，以達到適當的照顧標準，避 免讓病人承擔任何不當、受傷害的風險。  權衡利害：如何平衡利益與傷害以創造病患的最 大福祉是這個原則最基本的考量。  不傷害原則的意涵包括： 1. 以避免增加傷害或減少造成危險的方式進行診斷與治 療。 2. 不應提供對病人無益的服務，或惡意提供非標準性的 治療。

( 三 ) 行善原則：  要求：關心並致力提昇病人的福祉，把病人的利 益放在自身利益之上。  儘管一般人沒有造福人群的絕對義務，但行善原 則乃是醫療人員的初確義務。  在醫學倫理方面，行善的意思是在醫學可及的範 圍內，盡力改善病患身體或精神健康之責任。  思考：當醫護人員認為病人的決定不符合其最佳 利益時，應該遵守「尊重自主原則」還是「行善 原則」？為什麼？

( 四 ) 正義原則：  要求：正義是給人應該得到的東西，即對人公平 、正當及適切的處置。  醫療照護倫理中應用正義原則的三個層次： 1. 分配正義：公平地分配不足的資源。  微觀：醫師開處方、使用稀罕不足的維生儀器。  巨觀：國家醫療資源分配、健保政策的制訂。 2. 權利正義：尊重人的權利。 3. 法律正義：尊重道德所允許的法律。  運用範例：檢傷分類、移植器官的分配。

 原則：屬於較廣泛性的指引，為制訂更明確的規 則或政策提供指引。  規則：在範圍和內容方面較明確，具體指出什麼 是被允許、要求或禁止的行為。  Beauchamp 和 Childress 認為，原則、規則和行為指 引是醫學倫理的中心議題，所以在其理論架構內 並未納入權利、德行和道德情感。僅在 PBE 第四 版的最後一章強調個性特質對道德的重要性。

 批評一：這些原則缺乏實質的道德內涵，無 法提供明確或直接的道德行為指引。  回應：原則是「對具規範性的道德予以組織化後 的分類系統」，具初確約束力的原則需要經由特 定化以達到規則的層次。  這些原則不見得是充分的，但卻是必要的，可以 指引行為，而非完全決定行為。

 批評二：缺乏系統性的整合，無法提供統整 性的指導方針，將導致理論和臨床上的問題。  當初確義務或其他行動規則相互衝突時，沒有基 礎理論可用以解決爭議。  回應：從未企圖提供如同效益主義和義務論般的 一般性倫理理論。道德生活豐富而複雜的內涵無 法被簡化成一個統整的系統。  四原則方法提供了兩種理論的「交集之共識」。  四個原則無順位排比，藉由特定化、平衡及凌駕 等方法解決原則相衝突的問題。

 批評三：原則論者忽略對案例的特殊判斷。  決疑論 (casuistry) 強調案例和特殊道德判斷的重要 性，其將欲做決定的案例拿來跟「標準範例」做 比較，藉類比推論來做出道德判斷。  回應：使用標準範例和類比推論已暗中訴諸原則 （即相似案件應以相似方式處理）。  強調特殊道德判斷有其獨立性，且可能導致對一 般性原則的修正和重塑。原則和對案例的特殊判 斷可藉由反思平衡相互修正。

 批評四：四原則方法並非放諸四海皆準。  Holm ：它出自美國的共有道德，無法適用於其他 背景和社會。  回應：支持「歷史主義」勝於「基礎主義」。四 原則方法衍生自蘊藏於社會、文化、歷史背景中 的共有道德、熟思判斷和交集共識，而不只是源 自道德理論。  Gillon 建議在特殊案例中採用「協調化」 (harmonizing) ， 容許道德差異，承認文化多樣性 。即不同文化可用不同方式來應用四原則。

 美國「枕頭天使」 ( pillow angel ) 的案例：  愛雪莉 (Ashley) 罹患罕見的「靜止性腦病」 (static encephalopathy of unknown etiology) ，不能抬頭、 轉身、坐立和行走，終生需躺在床上與枕頭為伴 ，醫師判定其智力將永遠停留在 3 個月大。  愛雪莉 6 歲時出現青春初期症狀，父母擔心照顧上 的困難以及她在生活和生理上將面臨的各種考驗 ，故求助於華盛頓州西雅圖兒童醫院的醫師及醫 學倫理委員會，希望為她進行「生長抑制」 (growth attenuation) 治療。

 因為愛雪莉家族有乳腺癌病史，醫師動手術割去 她的子宮、乳房、闌尾，並在術後給她服用大量 雌性激素，使她的年齡維持在 6 歲，身高維持在 130 公分，體重 34 公斤。 資料出處：《認識醫學倫理》，第 頁。  請問： 1. 在生物醫學倫理的四個原則中，你們認為哪兩個 原則跟這個案例最為相關？ 2. 請依據這兩個原則，為本案例中醫師的作法做出 道德評價。須提供充分的理由和說明來支持你們 的結論。

 在理論與應用方面值得討論的問題：  四原則方法與傳統倫理學：面對義務衝突時，要 判斷哪個初確原則應凌駕其他原則仍必須回到義 務論和效益主義相對立的根本問題上。  四原則的證成基礎：其人格概念是自由主義式的 個人主義觀點，是否能適用於其他種族文化？  行善或尊重自主：在北美文化下，尊重自主原則 常凌駕其他原則之上，但它是否適合以儒家思想 為基礎，但快步邁向自由主義的台灣社會？

 蔡甫昌，〈生命倫理四原則方法〉，《醫學教 育》， 第 4 卷第 2 期（ 2000 ）： 。  陳映燁、李明濱，〈醫學倫理學之理論與原則〉， 《醫學教育》， 第 4 卷第 1 期（ 2000 ）： 3-22 。  戴正德、李明濱等 編撰，《認識醫學倫理》，新 北市：前程文化， 2011 。