头 痛 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科 王义荣
头痛的概念 指头部的疼痛感受器受 到物理因素和生物因素 的刺激引起的疼痛。 狭义：仅指局限于头颅 上部范围内的疼痛，包 括眉弓、耳轮上缘和枕 外隆突连线以上的疼痛 广义：泛指头面部甚至 枕颈部的疼痛。
头痛的流行病学 头痛是临床上最为常见的症状之一，其发生率仅 次于感冒，据流行病学调查显示我国接近 90% 的人曾发生过头痛，成为影响日常生活的重要因 素之一。 由于对头痛认识的不够充分及头痛的常见性，许 多患者往往未对其引起足够的重视，未及时就医。 引起头痛的病因繁多，有可能是某些严重疾病的 早期信号，在临床工作中应引起重视，以免延误 疾病的诊疗，造成严重后果。
头痛的分类 原发性头痛（功能性）： 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等 继发性头痛（症状性头痛）： 脑出血、蛛网膜下腔出血、脊髓膜炎和脑 膜脑炎、脑动脉夹层、颅神经痛、低颅压症 等
头痛的病因 颅脑病变：脑肿瘤，脑出血，蛛网膜下腔出血，脑水 肿，脑膜炎，颅内高压症，各种动脉炎、静脉炎； 颅外病变：颅骨疾病，颈椎疾病，神经痛，五官疾病， 肌收缩性头痛； 全身性疾病：发热，低氧血症， CO 中毒，癫痫大发作 之后，鼻窦炎，弱视和屈光不正，使用血管扩张药后 ; 功能性和精神性疾病：颅外血管高度扩张，引起的偏 头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛及神 经症头痛。
颅脑肿瘤
脑血管疾病
颅外病变
疼痛的产生 神经末梢的痛觉感受器 脊髓后根的神经节细胞 脊髓丘脑侧束 内囊 脑皮层中央后回的第一感觉区 疼痛产生 致痛物质 （乙酰胆碱、 5 －羟色胺组织胺及其同类的多肽类、 钾离子、氢离子及酸性代谢产物等）
发病机制 痛觉敏感组织受刺激 神经纤维过度放电 心理反应异常 疼痛域值下降
发生机制 颅内外血管收缩、扩张或牵拉 脑膜或神经刺激、牵拉 头颈部肌肉收缩、五官和颈椎病变 生化因素及内分泌紊乱 神经功能紊乱
头颅的疼痛敏感结构 头皮、皮下组织、骨膜、头颈部的血管和肌 肉； 眼眶内容物、外耳与中耳、鼻腔与鼻窦； 颅底硬脑膜、脑膜动脉、基底动脉环、颅内 静脉窦； 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和 颈 1-3 神经。
头颅的疼痛敏感结构 脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬 脑膜、软脑膜、蛛网膜、室管膜、脉络 丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没 有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛 不敏感。
临床表现 发病情况 头痛部位 头痛程度 头痛性质 头痛出现的时间与持续 时间 加重、减轻或激发头痛 的因素
发病情况 突然发病：蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉 / 舌咽神经痛、 枕大神经痛等 数小时 - 数日进展的急性发病：细菌性 / 病毒性脑脊髓膜炎、 高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等 数周内进展亚急性发病：结核性 / 真菌性脑脊髓膜炎、硬膜 下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等 数月内逐渐加重的慢性发病：脑肿瘤等 明确病程是否进行性加重、高峰后可缓解、或长期反复发作 （偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等）
头痛部位 一侧性：偏头痛、丛集性头痛 两侧性：紧张性头痛、蛛网膜下腔出血、 脑膜炎、脑肿瘤 局限性：颞动脉炎、三叉 / 舌咽神经痛、枕 大神经痛、 Tolosa-Hunt 综合征、眼耳鼻喉 齿科疾病
头痛的程度及性质 搏动性跳痛：偏头痛、丛集性头痛 非搏动性头痛：紧张型头痛 刀剜样、锥刺样痛 / 紧箍感：丛集性头痛 / 肌肉收缩性头痛 剧烈疼痛：蛛网膜下腔出血、神经功能 性头痛
出现时间、持续时间 短暂瞬间：三叉 / 舌咽神经痛、枕大神经痛 持续数小时：偏头痛、丛集性头痛 持续数日：反复发作性紧张型头痛、脑膜炎 持续数月：脑肿瘤、慢性紧张型头痛 每日定时发作：丛集性头痛（多晚间） 1 个月数次发作：偏头痛 午后至夜间加重：紧张型头痛 清晨加重：脑肿瘤等颅内占位、鼻窦炎
诱发加重及缓解因素 偏头痛：月经、精神紧张、空腹诱发，应用麦 角胺可缓解。 丛集性头痛：饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张 剂诱发，直立时缓解。 脑肿瘤、血管性头痛、感染性头痛：咳嗽、打 喷嚏、摇头、俯身、用力时加重。 低颅压症：坐位或立位时加重，卧位时缓解。 肌痉挛致头痛：活动按摩后缓解
伴随症状 头痛伴剧烈呕吐：颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者 见于偏头痛 头痛伴眩晕：小脑肿瘤，椎 - 基底动脉供血不足 头痛伴发热者：感染性疾病（包括颅内或全身性感染） 慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧伴意识障碍：脑疝 头痛伴视力障碍：青光眼或脑瘤 头痛伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 头痛伴癫痫发作：脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤 头痛伴神经功能紊乱症状：神经功能性头痛
头痛的诊断要点 病史采集最为重要： 发病形式；伴随症状；有无感染及其他疾病；职业特 点，毒物接触史；治疗经过及药物反应等。 一般体格检查和神经系统检查明确头痛的原因和 基础疾病： 血压、发热、结膜充血、颞动脉扩张迂曲、压痛、 皮疹和浮肿等；脑膜刺激征和局灶体征，太阳穴压迫试验， 视乳头水肿情况。 辅助检查： 血液检查、脑脊液检查、神经系统超声检查、 X 线检 查、 CT/MRI/MRA 检查、脑电图检查等
头痛的治疗原则 减轻或终止头痛发作的症状 预防头痛的复发 力争对头痛进行病因治疗