中山大学公费医疗管理办公室 二○一四年十二月 中山大学广州校区学生 医保待遇政策宣传

参 保 参保范围：非在职全日制本科生、研究生均 要参保 注意： 1. 在职研究生、少数民族专项计划生、外校交 换生默认不参保，如需参保，请提交参保申 请书至公医办 2. 休学学生、延期研究生，需到公医办办理参 保手续

缴费标准 个人缴纳： 152 元 ※ 政府资助： 366 元 ※  学生医保年度：当年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。 自 2015 年起，未参保的新入学学生，入学当 年参加下一年度医保的，自当年 9 月 1 日开始 享受相应的城乡居民医保待遇。

居民医保卡 -- 在校区门诊部、普通门急诊转诊就医时无需出示医 保卡 -- 到定点医疗机构办理门特、门慢、产前门诊、住院 登记时必须出示居民医保卡。在其出示居民医保卡 前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担 -- 急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场 出示医保卡，参保人的亲属应当在入院三日内为其 补办示证手续

-- 符合计生政策生育政策，办理门诊产检登记或分 娩、终止妊娠住院登记时，除医保卡外，须出示有 效的《广东省计划生育服务证》或《婚育证明》 -- 居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制 卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。

就医须知  享受医疗待遇范围： 普通门（急）诊 产前门诊 指定慢性疾病 门诊特定疾病 住院

1. 学校指定的各校区首诊医疗机构  北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部  南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部  东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部  珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部 普通门（急）诊管理

2. 普通门（急）诊医疗待遇  参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗 费用，按实际收费标准个人支付 10% ，普通门诊专 项资金支付 90% 。诊治完毕后个人只需缴纳应缴部 分费用。

3. 报销范围  学生普通门（急）诊医疗报销参照《广州市基本医 疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市基本医 疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》及有关规定执 行，详见中山大学学生医保信息网。  对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通 门诊专项资金中列支。对普通门（急）诊医疗费中 超出范围和超标准的费用由患者全部自费。

4. 普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊 （ 1 ）转诊  经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门 （急）诊基本医疗费用 （ 2 ）异地急诊  法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机 构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发 生的急诊基本医疗费用

（ 3 ）转诊后或异地急诊后报销程序及标准  先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正 式的医疗收费票据、门诊费用清单和医保卡，在就 诊日期后 2 个月内，向学生所在校区门诊部申请零 星报销。经审核后，对基本医疗范围内的合理部分， 由专项资金按 60% 比例报销。  门诊专项资金每年最高支付限额 1000 元 / 人。

 普通门诊流程 学生需门诊治疗 持校园卡、医保病历到 所在校区门诊部 挂号、诊查、治疗 病情需要转诊到 指定定点医院  自费结算医 疗费用 学生只 需交纳 个人应 交部分  诊治 完毕  回校区门 诊部进行 相关报销 定点医院门诊就医

产前门诊 参保学生在符合计划生育政策规定的生育 期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选 定 1 家进行产前门诊检查，所发生的符合规定 的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基 金按 50 ％的标准支付，支付限额为每孕次 300 元 / 人。

指定慢性病  指定慢性病共 17 种，包括：高血压病、冠心病、糖 尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼 疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以 上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性 活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性 肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻 塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁 狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

 参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确 诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构就医。具备治疗资格  参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民 医保基金最高支付 50 元 / 人 月。居民医保基金每月 最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。  患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中三种 指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。

门诊特定疾病待遇（ 2015 年政策尚未出台） 项目类别起付标准 每月最高支付限额 （元） 急诊留观 480 元 / 年度 —— 恶性肿瘤化疗、放疗 无 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 6000 肝脏移植术后抗排异治疗 5500 血友病治疗 —— 慢性丙型肝炎治疗 3000 重型 β 地中海贫血 3500 慢性再生障碍性贫血 5000 家庭病床 120 元 / 期 ——

门慢、门特申请流程 参保人患门诊指定慢 性病、门诊特定项 目疾病 医保信息系统登记 主诊医生填写《诊 断证明书》 副主任以上医师 或科主任签 名 医务部门审核盖章 市医保局审核 定点医疗机构门诊治疗 此审核过程系统自动 处理，参保人无需亲 自前往

基本医疗费用 生育或终止妊娠 生育或终止妊娠住院费用 （符合计生政策） 疾病 意外事故 1 ）支付范围： 住院 生育费用 生育或终止妊娠 生育或终止妊娠住院费用 （符合计生政策） 疾病 意外事故

住院起付标准及共付段支付比例 医院等级起付线 基金支付比例 统筹基金支付个人支付 一级 300 元 85 ％ 15 ％ 二级 600 元 75 ％ 25 ％ 三级 1000 元 65 ％ 35 ％  患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院不设 起付标准；在综合医院精神病专科病区住院治疗需支付起付标准。  精神疾病在中大附属三院治疗，门慢可定点，住院全自费。

精神病定点医疗机构 序号医院名称待遇类别医院级别 1 广州白云心理医院（白云区白云大道北 586 号）精神病床日一级 2 广州市精神病医院（荔湾区明心路 36 号）精神病床日三级 3 白云精神病康复医院（同和握山新村 17 号）精神病床日二级 4 广州市民政局精神病院（佛山南海东秀路 143 号）精神病床日三级 5 广州市精神病医院江村院区（荔湾区流花路 97 号）精神病床日三级 6 广东省第二工人医院精神病区（黄埔区长江路 320 号） 精神病床日二级 7 广州铁路石门精神疾病康复医院（白云区石井镇 石门） 精神病床日二级 8 广州市萝岗区红十字会医院 ( 精神病区 ) （萝岗区 九龙镇镇龙大道 429 号） 精神病床日一级 10 广州市番禺区岐山医院（沙湾镇西环路）精神病床日二级 11 广州市暨南大学华侨医院综合科、精神病科（限 抑郁症）（天河区黄埔大道西 613 号） 支付起付线三级

住院费用支付图示 每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，统筹基 金按医疗机构级别设置最高支付标准，一级医疗机构 500 元， 二级医疗机构 1000 元，三级医疗机构 1500 元。 基金支付的费用 基本医疗费用医疗总费用共付段医疗费用 - 按比例个人自负部分 - 超出三个目录部分 - 按比例自负部分 - 起付标准

设立大病保险  在医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生 的基本医疗费用中，属于医保统筹基金最高支付限额以下所 对应的个人自付医疗费用，全年累计超过 1.8 万元以上部分 由大病保险资金支付 50% ；全年累计超过医保统筹基金最高 支付限额以上部分，由大病保险资金支付 70% 。  在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人 员基本医疗费用的年度最高限额为 12 万元。  本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保 2 年以上 不满 5 年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加 3 万元 。参保人连续参加本市城乡居民医保满 5 年的，最高支付限 额另外增加 6 万元。

住院流程 持居民医保卡、有效身份证件 等资料到医保定点医疗机构 病人需住院 办理住院手 续、治疗 达到出院标准 出院处 持居民医保卡、 有效身份证件通 过系统结算 病人只需 交纳个人 应交部分 出院 定点医院

举例说明 参保缴费的某大中专学生在三级医院住院 医疗 总费用 自费 金额 部分自 付项目 费用 自付金额统筹基金 支付金额 起付线共付段 个人支付的总费用 个人支付的总费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用 －自费费用－部分自付项目费用－起付线） × 共付段个人支付比例 = ( )*35% =4800 （占总费用的 48 ％） 基金支付费用 = =5200 （占总费用的 52% ）

学生医保基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金 不予支付： 1. 未经批准，在非定点医疗机构就医的； 2. 自杀、自残的（精神病除外）； 3. 斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的； 4. 明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的； 5. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的； 6. 国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

医保局相关异地就医 大中专学生以下异地就医情形，可按规定到区医 保局办理追溯报销：  异地急诊住院或急诊留观的；  寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地 实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定 慢性病治疗的；  经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立 医疗机构住院的。

参保人到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须 携带以下资料： 1 、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件； 2 、医疗费用开支明细清单； 3 、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目 或指定慢性病的，需提供经 “ 申请表 ” 复印件； 4 、医疗保险卡正、反面复印件； 5 、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提 供的其它资料（假期证明、实习证明）。 零星报销须知

查询网站：  中山大学学生医保信息网  可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报 销范围等 咨询电话：  中山大学公费医疗管理办公室电话： 、 温馨提示

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