1 婦科癌症的知識與防治

台灣主要死因排行 -97 年 順位 死亡原因 死亡人數 每十萬人口死亡率 % 所有死因 142, 惡性腫瘤 38, 心臟疾病 15, 腦血管疾病 10, 肺炎 8, 糖尿病 8,

3 台灣男女性 10 大癌症發生分率, 民國 95 年 (7,167 人 ) 肝 17% (5,793 人 ) 結腸及直腸 14% (5,756 人 ) 肺 14% (4,879 人 ) 口腔 12% (3,073 人 ) 攝護腺 7% (2,455 人 ) 胃 6% (1,624 人 ) 食道 4% (1,406 人 ) 膀胱 3% (1,328 人 ) 皮膚 3% (1,116 人 ) 鼻咽 3% (7,420 人 ) 其他癌症 17% 男性共 42,017 人 22% 乳房 (6,895 人 ) 14% 結腸及直腸 (4,455 人 ) 9% 肝 (2,925 人 ) 10% 肺 (2,992 人 ) 6% 子宮頸 (1,828 人 ) 4% 胃 (1,339 人 ) 4% 甲狀腺 (1,257 人 ) 4% 子宮體 (1,159 人 ) 4% 皮膚 (1,129 人 ) 3% 卵巢 (1,000 人 ) 20% 其他癌症 (6,297 人 ) 女性共 31,276 人 註 : 口腔癌含下咽及口咽

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女性 10 大癌症年齡標準化發生率 10 年（民國 87 年與 96 年）增減數 * 增減數 =96 年標準化發生率 -87 年標準化發生率

8 許多癌症都與病毒有關 50% 的肝癌與 B 型肝炎病毒有關 近 100% 的子宮頸癌與人類乳突病毒（ HPV ） 持續性感染有關 ( 由 1983 年 Harald zur Hausen 證實 ) Franco and Harper, 2005 子宮頸癌其他相關因素 抽菸 免疫缺損 性生活 衛生習慣 社會經濟

HPV 的危險性有多高呢 ? 1,2 參考基準線 ( 正常人 ) 抽菸  肺癌 B 型肝炎  肝癌 ( 台灣 ) 致癌型 HPV  子宮頸癌 > 500 風險 係數 1 1. Wallboomers JH et al. J Pathol 1999; 189: 12  9; 2. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65. Harald zur Hausen 成就：發現 HPV 病毒會導致子宮頸癌 獎項：得到 2008 諾貝爾獎 (Physiology or Medicine)

HPV 的傳染途徑 多數 anogenital HPV 是藉由性交傳染 (sexually transmitted) – 如果一個伴侶有感染 HPV, 另外一伴感染同樣 HPV 的機率是 > 50 倍 性行為及 / 或生殖器表面皮膚接觸是主要的 anogenital HPV 感染方式 – 保險套並無法完全預防感染 –Self-inoculation 是有可能造成感染的 非性傳染途徑較不常見, 但仍有下列可能性 – 母子垂直傳染 (vertical transmission) 2,3 在一個研究中,172 位 HPV (+) 母親, 只有一位發現母子有感染同樣 HPV 2 – 藉由手指 - 生殖器接觸 1 – 環境表面或是其他傳遞媒介 1. Burchell AN, et al. Sex Transm Dis 2010; 37:34–40; 2. McIntosh N. JHPIEGO Strategy Paper ; 3. Hernandez BY, et al. Emerg Infect Dis 2008; 14:888–894; 4. Schiffman M & Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:14–19.

在初次性行為後感染 HPV 的風險 1. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, et al. BJOG. 2002;109:96– Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226, by permission of Oxford University Press. 單一性伴侶少女罹患 HPV 感染的風險 1 Months Since First Intercourse Cumulative Risk of HPV Infection (%) N=242 Months Since First Intercourse 女性大學生感染 HPV 的研究 2 N=603 Cumulative Risk of HPV Infection (%) Adapted from Collins et al. 1 Adapted from Winer et al. 2

約 50-80% 女性終其一生曾得過至少一次 HPV 感染 – 其中 50% 以上是致癌型 HPV – 大多數的感染是沒有症狀的 致癌型 HPV 的持續感染是造成子宮頸癌的必 要條件 1. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S16  24; 2. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338: 423–8; 3. Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–92; 4. Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3  13; 5. Bosch FX. J Clin Pathol 2002; 55: Franco EL et al. Vaccine 2005; 23: 2388–94; 7. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1- 17; 8. Bosch FX et al. J Nat Cancer Inst Monograph 2003; 31: 3–13; 9. Walboomers JM et al. J Pathol 1999; 189:

13 即使感染過人類乳突病毒也不一定產生抗體 沒有發生血液內感染 對人類乳突病毒所產生的抗體反應慢而且弱 – 研究顯示，產生抗體時間的中間值是在感染後 12 個月後 – 並不是所有的女性都會產生抗體 – 只有 54%–69% 的女性在感染後 18 個月內產生抗體 不同的人類乳突病毒型別誘發抗體的能力也不同 1.Tindle RW. Nat Rev Cancer. 2002;2:1–7. 2. Scott M, Nakagawa M, Moscicki A-B. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8:209– Frazer IH. Nature Rev Immunol. 2004;4:46–54. 2.Carter JJ, Koutsky LA, Hughes JP, et al. J Infect Dis. 2000;181:1911– Carter JJ, Madeleine MM, Shera K, et al. Cancer Res. 2001;61:1934–1940.

14 子宮頸鱗狀細胞因 HPV 感染產生變化 正常子宮頸 HPV 感染 / CIN* 1 CIN 2 / CIN 3 / 子宮頸癌 1. Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.

15 子宮頸癌是由 人類乳突病毒 所引起的 已知種類 >200 種 2 約有 40 種可以感染黏膜細胞 2,3 – 約有 15 – 20 種為致癌性 2,3 HPV 16 與 HPV 18 為全世界子 宮頸癌的主要型別。 4 – 非致癌性型別 ** HPV 6 及 HPV 11 型為常見與外 生殖器疣相關的型別。 3 研究證實， 99.7% 的子宮頸癌， 都和人類乳突病毒感染有關，並 造成子宮頸細胞變異，進而惡化 成子宮頸癌 1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197– Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930– Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285. 無套膜的雙鏈 DNA 病毒 1

Oncogenic and low-risk HPV types 生殖器黏膜表面至少有 30 種常見的 HPV 1 其中有至少 15 種是高風險的致癌型 HPV 1 – 整體而言, HPV 兩型感染約佔子宮頸癌患者 70% 1,2 – 其他致癌型別 ( 依盛行率 ) 包括 : 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 and 82 1,2 低危險性的型別通常造成良性的生殖器疣或 其他病灶 –90% 的 菜花是由於 HPV 6 and 11 感染造成 3 – 其他低風險的型別包括 42, 43, and Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518  27; 2. Bosch FX et al. J Nat Cancer Inst Monograph 2003; 31: 3–13; 3. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32: S16–24.

Adapted from Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578 Image source: GSK Biologicals.. 健康的 子宮頸 健康的 子宮頸 60% 中 / 重度上皮 細胞病變 (CIN 2/3) 中 / 重度上皮 細胞病變 (CIN 2/3) 輕度上皮 細胞病變 (CIN 1) 輕度上皮 細胞病變 (CIN 1) 自然痊癒 40% > 2 years2-5 years4-5 years9-15 years 99.7% 的子宮頸癌患者都合併有致癌型 HPV 感染 8,9 < 1 year HPV 病毒 子宮頸癌 ( 侵襲癌 ) 子宮頸癌 ( 侵襲癌 ) 持續 HPV 感染 持續 HPV 感染 子宮頸抹片檢查可能出現異常 癌前病變 子宮頸癌臨床進程

18 人類乳突病毒與很多癌症都有相關 100% 40% 90% 3% 12% 總癌症人數 癌症個案 與人類乳突病毒 有關個案 *HPV 疫苗目前並無除了子宮頸癌外的所有 HPV 相關癌症之適應症 1. Parkin DM. Int J Cancer. 2006;118:3030– 越來越多文獻發現很多癌症都與人類乳突病毒有關

19 常見的女性癌症 : 子宮頸癌 子宮頸癌發生於子宮頸 子宮頸即子宮的圖錐形部 份，其上部連接子宮，下 部連接陰道 當子宮頸受到人類乳突病 毒（ HPV ）感染時，子宮 頸上皮的不正常細胞一旦 出現繁殖失控，就會發生 子宮頸癌 不正常的子宮頸細胞會演化成「癌前病變」及「癌症」 – 癌前病變 : 不會擴散，通常對人體無害 – 癌症 : 可從其生長部位擴散，並侵害身體其他組織

20 子宮頸癌的病徵 子宮頸的癌前病變和早期癌症通常沒有症狀 ( 不引 起疼痛或其他 症 狀 ) 隨著疾病的進展，病人可能 出現以下一種或多種症狀（侵襲癌）： – 陰道異常出血 – 陰道分泌物增加 – 盆骨疼痛 – 性交時疼痛

overall decline in the incidence of squamous cell carcinoma The numbers of new cases of adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma increased over the same time period Vinh-Hung V, et al. BMC Cancer 2007; 7: 鱗狀上皮癌 腺癌 腺鱗癌 常見的子宮頸癌類別

22 臨床症狀 陰道出血 異常分泌物

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25 Colposcopy

26 臨床分期

27 治療 圓錐狀切除手術, 子宮頸癌根除及淋巴結廓清手術 (Surgery). 放射線 (Radiation therapy). 化學藥物療法 (Chemotherapy).

28 世界防癌組織建議 最有效預防子宮頸癌的方法 施打子宮頸癌疫苗 + 定期子宮頸檢查

29 更多的國際組織建議 疫苗與抹片併行以大幅降低子宮頸癌 世界或區域組織支持將子宮頸癌疫苗列為 完整子宮頸癌預防政策的一部分 歐洲疾病預防及管制中心 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 世界婦產科醫學會 International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) 世界防癌組織 International Union Against Cancer (UICC) ECDC: FIGO: IJGO September 2006 and November 2006 supplement 1 (Vol. 94) UICC:

30 次級預防 : 早期發現早期治療 定期子宮頸抹片篩檢 有過性行為的女性，在性行為後 3 年內就應該接 受定期子宮頸抹片檢查 目前全民健保提供 30 歲以上女性每年一次免費 子宮頸抹片檢查

31 初級預防 : 預防人類乳突病毒 感染 持 續 性 感 染 (Persistent Infection) 暫 時 性 感 染 (Transient Infection) 癌 前 期病 變癌 前 期病 變 感 染 HPV 癌 症 施打完疫苗後，仍須定期做抹片檢查，因為疫苗可預防約七成子宮頸癌 / 外 陰 / 陰道癌前病變，以及九成的生殖器疣，仍有三成，需搭配定期篩檢來保 護自己！ * 和任何疫苗一樣，接種疫苗可能無法對所有的疫苗接種者都產生保護作用。

目前已有超過 24 國公費施打子宮頸癌疫苗 Last updated October 2008 先進國家 常規施打 子宮頸癌 疫苗的狀 況 Wright TC. HPV Today : 8-9 澳洲 奧地利 比利時 加拿大 荷蘭 法國 德國 希臘 義大利 盧森堡 挪威 西班牙 瑞典 瑞士 美國 英國 常規施打年齡 建議補打年齡

33 疫苗是什麼？它有什麼作用？ 疫苗是一注射針劑的疫苗，用以預防下列因 感染第 16 、 18 or (6 、 11) 型人類乳突病毒所 引起的疾病： – 子宮頸癌 ( 發生在子宮下端的癌症 ) – 子宮頸癌前期病變及異常 – 外陰癌前期病變及異常 – 陰道癌前期病變及異常 – 生殖器疣 ( 俗稱菜花 )

疫苗的原則與目的 目的：最有效預防子宮頸癌的威脅 原則： ( 長 ) 能提供長時間穩定可靠的抗體保護 ( 寬 ) 預防最多種致癌性 HPV 病毒感染，造成子宮頸癌 ( 高 ) 對於致死率高而不易篩檢的子宮頸腺癌提供最大 保護

35 疫苗的保護效力有多久？ 需要追加接種嗎？ 截至目前為止的研究結果顯示，接種疫苗 之後，追蹤至少有 10 年的保護效力。目前 各項研究正在持續進行中，以探討疫苗的 保護效力究竟可維持多久，以及完成三劑 疫苗接種後，未來是否仍須追加接種。

子宮內膜癌 女性生殖道癌症中發生率排名第二位的惡性 腫瘤, 近年來有上升趨勢 停經後出血可能是子宮內膜癌的最早症狀 另更年期間的婦女異常出血， 許多婦女會誤以為是即將停經前的亂經  也有病變風險

子宮內膜癌 危險因子 : 肥胖 ; 代謝性疾病 年老者 暴露於過量雌激素 ( 月經時間長, 未曾懷孕, 荷爾蒙狀態改變, 乳癌患者接受 Tamoxifen 治療 ) 基因病變, 家族史曾罹患子宮 內膜病變, 乳癌, 大腸癌 症狀 : 不規則陰道出血 停經後出血 停經後仍有多量陰道分泌物 腹部不適

由專業婦產科醫師評估  只靠抹片無法排除 子宮內膜癌 - 如何診斷 ? 超音波顯現內膜異常增厚 子宮內視鏡高度懷疑子宮內膜惡性病 變  切片後確診

子宮內膜癌分期

子宮內膜癌治療

女性生殖器官

卵巢癌 女性的隱形殺手  卵巢癌初期的症狀很 少，到後期當腫瘤變大或出現腹水時， 才出現不適  診斷後多已擴散，所以治 療預後不好

卵巢癌 危險因子 : 肥胖 年老者 基因病變或家族病史 ( 乳癌, 卵巢癌, 大腸癌 ) 荷爾蒙及排卵因素 飲食 乳癌病史 症狀 : 腹脹, 不易進食 腹部或下腹部疼痛 背痛 異常陰道出血 排尿排便習慣改變 體重改變

卵巢癌 - 如何診斷 ? 大部分初期卵巢癌很難在例行的骨盆檢查 中發現，抹片檢查只能用來檢查子宮頸癌 超音波 : 可以發現複雜性骨盆腔腫塊, 甚至合併腹水 影像學檢查, 手術化驗

卵巢癌分期

卵巢癌治療

乳 癌乳 癌 台灣乳癌發生率與死 亡率逐年上升 相較歐美國家有年輕 化趨勢 ( 美國 2/3 在 停經後, 台灣多在 歲 ) 單憑乳房自我檢查並 不可靠 危險因子 : 未曾生育或 35 歲後才 生第一胎 沒有哺育母乳 曾患乳癌或有乳癌家 族史 初經過早, 停經過晚 肥胖

乳 癌乳 癌 45 歲以上或有乳癌家族史的高危險群應 定期接受專業篩檢 臨床觸診 乳房超音波攝影 乳房 X 光攝影