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2 鑑定與醫療 評估鑑定及醫療服務家長諮商講座 補助掛號及健保部分負 擔、心理評估費用 1 次 早期篩檢 國小 2 年級全面篩檢 家長以 SNAP Ⅳ 量 表篩檢 認識 ADHD 國小教師講座 1-2 年級教師 實體課程 3-6 年級教師數位學習 衛教單張 - 發送國小 1 、 3 年級學童家長 全民衛教 執行構面

分區分階段篩檢 1 3  依教育局 9 大學區  以 2 週為篩檢間隔分階段分區執行轄區 國小 2 年級學童篩檢服務  於 4 月起發放篩檢單  由家長填寫篩檢單  篩檢單張不回收

4 九大學區 2 年級 學生 數 預估評 估鑑定 人數 學校數鄰近醫院 4/74/215/55/196/36/16 板橋分區 亞東、新北市聯醫、雙和、 部立台北 雙和分區 雙和、慈濟、耕莘 文山分區 慈濟、耕莘 新莊分區 淡馬、新北市聯醫、亞東、 部立台北 七星分區 淡馬、汐止國泰 瑞芳分區 汐止國泰 淡水分區 淡馬、八里療養院 三重分區 新北市聯醫、部立台北、 亞東 三鶯分區 亞東、恩主公 分區分階段篩檢 2

篩檢表 ( 草案 ) 5

 分級醫療、預約看診  網絡醫院：提供第一線的醫療服務  轉診醫院：網絡醫院診斷或治療處置困難個案之 轉診醫院  偏鄉區：於衛生所開設特別門診 。 6 縮短醫療等待 醫療服務無距離

學童及家長  醫療補助  家長持篩檢表就醫，新北市市民直接減免 1 次門診掛號及部分負 擔費用。  掛號費：核實補助。  健保部分負擔：依全民健康保險法規定。  家長團體諮商課程  經醫療院所診斷為 ADHD 之學童家長  特約醫院自 5 月起，每月舉辦 2 場次 (2 小時 / 場次 ) 家長團體課程 ，醫師或心理師擔任講師。 7

8  教師研習  3 月底國小 2 年級教師完成調訓  6 月底前完成國小 1 年級教師實體教育研習課程  6 月前國小 3-6 年級教師完成 ADHD 數位課程學 習  一般家長講座  4 月辦理 2 場  5 月辦理 2 場

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ADHD 親師生活講座 : 注意力不足過動症之醫療面面觀 10

怎樣的孩子是 ADHD ？ 11 ADHDADHD 注意力缺失 粗心犯錯 似乎沒在聽 無法持續注意力 不服從命令 組織計畫能力差 做事拖拖拉拉 易掉東西 注意力分散 健忘 過動 坐立不安，扭來扭去 在教室離開座位 不適當地跑來跑去和攀爬 大聲地玩耍 隨時隨地要動 話多 衝動 迫不及待作答 沒耐心及難以等待 插話或干擾別人活動 診斷準則： 1. 七歲以前發病 2. 注意力缺失大於六項、過動及衝動大於六項、於兩種以上場合發生

ADHD 孩子 還會出現什麼問題？ 容易同時伴有其他情緒行為問題 低 自 尊 人 際 關 係 不 佳 學 業 表 現 低 落 情 緒 與 衝 動 控 制 不 佳 好 辯, 易 怒 親 子 關 係 不 佳 被 同 學 與 學 校 拒 絕 12

ADHD 孩子腦子怎麼了？ 神經傳導物質 : 多巴胺, 正腎上腺素 神經學 / 神經心理學功能 – 較低語言智商 – 額葉與邊緣系統功能失調 – 認知執行功能的抑制功能缺損 – 軟性神經學症狀, 書寫困難 – 微小的外觀異常 – 腦部影像學檢查與功能性研究 – 電流生理學研究 13

腦額葉解剖圖 前額葉 額葉眼區 前運動皮質區 運動皮質區 14

三個前額葉區解剖圖 底部前額 背側區 內部前額 15

為什麼會有 ADHD 呢？ 基因因素 : 週產期因素 : – 懷孕期暴露於感染, 煙, 酒精, 其他藥物或物質 – 生產與嬰兒期併發症 鉛中毒 身體因素 : – 頭部外傷 – 中樞神經系統感染 – 癲癇 16

父母的管教方式 會造成 ADHD 嗎 ? 雙親婚姻不合、單親家庭、家庭功能失調、干 擾或過度刺激的母親、不佳的親子關係、雙親 低自尊、低社經地位、雙親處理問題能力不佳 、嚴厲教養規則和產生過動症沒有直接的關係 但是和過動症的預後、反抗行為、孩子對治療 的遵從性與反應、和症狀持續有關 17

遺 傳 問 題遺 傳 問 題遺 傳 問 題遺 傳 問 題  會遺傳嗎 ? 可以生育下一代嗎 ? 精神分裂症身高 Faraone, et al. Biol Psych. 2000;48(1)9-20. Mothers with ADHD: 14%-38%, Fathers with ADHD: 15%-45%) Increased ADHD in Siblings of adult ADHD 18

醫師怎麼診斷 ADHD ? 資 料 提 供 者 : – 父母、老師、小孩本身、記錄等 不 同 資 料 提 供 者 效 應 : – 父母與老師 & 父母與孩子一致性低 評 估 : – 臨床診斷 – 症狀檢查表 – 診斷性會談 診 斷 : – 根據行為症狀診斷 – 缺乏生物性檢查 19

到底有多少的小孩 有 ADHD? 盛行率 : – 3-10% – 台灣 :7-8% (Gau, et al., 2005; 2008) – 成人 ADHD: 3-4% (USA) 性別差異 : 男多女少 – 社區樣本 : 2 － 5 : 1 – 臨床樣本 : 4 － 10 : 1 – 青少年樣本 : 2 : 1 與社會經濟階層、智商無關 20

ADHD 孩子容易有 其他的問題嗎 ? 幼稚園 國小 中學 成人 學習困難 癲癇 抽搐症 對立反抗性 焦慮症 品行疾患 憂鬱症 尼古丁物質使用 反社會性人格異常 成人期多面向障礙 21

治 療 策 略治 療 策 略治 療 策 略治 療 策 略 藥 物 ( 許可 ) 藥 物 ( FDA 許可 ) – 中樞 – 中樞神經興奮劑 (methylphenidate) 中樞 – 非中樞神經興奮劑 (atomoxetine) 教育性介入治療 教育性介入治療 行為調整 ( 家長訓練 ) 行為調整 ( 家長訓練 ) 藥物 + 行為治療 = 藥物治療 >> 行為治療 ≧ 其他 22

Receptors Synapse 多巴胺 正腎上腺素 Nerve Impulse Transporter Wilens, Spencer. Amph Pharm 1998 神經傳導物質 : ADHD 藥物治療 23

中樞神經興奮劑 (Methylphenidate) 劑型 : 劑型 : – 立即釋放劑型 ( 利他能 ), 5-60mg/d, max 80mg/d 到達血液高峰時間在 1 至 2 小時內 短暫的半衰期為 2 至 3 小時 – 延長釋放劑型 ( 專思達 ) 療效 : 療效 : – 減少過動症的三大主要症狀與在課堂教室內的不良行為 – 改善神經心理學測驗的表現與學業成績 – 改善社交技巧與互動 – 減少物質濫用疾患的危險 – 副作用為減少食慾, 失眠, 頭痛, 與胃痛 – 長期研究發現服藥者和一般人的體重、身高沒有明顯差異 24

其他治療策略 教育介入與補救教學 行為治療 < 中樞神經刺激劑  合併治療  有爭議性 : 認知治療與其他心理治療 飲食調整與限制、健康食品、草藥、 – 生理回匱與感覺統合訓練 25

中樞神經興奮劑 (Methylphenidate) MPH 的限制 : 立即釋放劑型 MPH 的限制 : – 服藥順從性, 有效性, 隱私, 難控制他人取得此藥, 親子衝突 使用 MPH 的理由 : 使用延長釋放劑型 MPH 的理由 : – 增加服藥順從性與減少藥物血液濃度變動 – 在家庭行為, 人際互動, 情緒控制, 功課完成與課 堂行為同等重要 – 增加一天服用三次的趨勢 MPH 的限制 延長釋放劑型 MPH 的限制 26

父母如何幫忙這些孩子？ 27

父母困擾的問題 – 不想寫功課、寫得慢、忘了交 – 生活習慣不好 – 發脾氣、好辯 – 沉迷電腦電動玩具 – 說謊、偷錢偷東西 –…………………………………………… 28

社會心理行為治療的重點 – 家庭、學校、醫療－黃金三角 – 愛、同理心、溝通、全心全意 – 以身作則 – 增強動機和自信心 – 養成好習慣 – 隨時隨地演練 29

家中的行為治療 技 巧方 式例 子 正向強化 提供報酬或鼓勵、強化 好的行為 完成功課就可以做自己想做的 事 暫時隔離法 不好行為出現時，使兒 童暫時被隔離 打了弟弟，被罰站在角落五分 鐘 反應代價 不好行為出現時，把報 酬或鼓勵取消 沒做完功課就不能玩玩具，把 姊姊的東西弄亂就要幫姊姊整 理好還要 … 代幣制度 把正向強化及反應代價 結合 做完功課就可得到點數，沒坐 好在位子上就扣點數一星期後 以點數換取獎品 30

如何協助孩子控制及 管理情緒 了解事件的前因後果 以身作則 簡單明確結構化的行為規範指示 耐心、愛心、傾聽、示範 鼓勵、提醒、溝通 吃夠、睡足、運動、多閱讀 共同閱讀、唱遊、家事 尋找興趣、優點、協助發揮潛能 31

如何協助孩子與同學、朋 友、親人的相處及互動 社交技巧訓練 共同話題 團隊合作 傾聽等待 ………………… 32

如何協助孩子提升專注 力並有組織地規劃 一次只做一件事 將作業或練習時間分段 善用計時器和自我檢核表 作業量, 型式 上課教材及內容 配合活動, 遊戲 團隊合作, 學習 成功經驗 33

在家及在校學習 環境的安排 避免過多視聽覺刺激和不必要的佈置擺設 安排適當座位及鄰座同儕 提供選擇工作項目的機會 善用行為管理法 製成工作流程圖或在醒目處貼提示語 34

如何協助孩子順利完成家庭 作業、家事或遊戲活動 35

如何協助孩子與師長間 的良性互動 36

環境安排及治療性 休閒活動 透過適當的環境安排，達到預防及降低症 狀干擾功能的情形 對於容易衝動的個案，生活方式必須較為 結構化，使生活中的穩定性提高 過去的臨床經驗也顯示教導 ADHD 個案好的 運動技巧或是其他休閒能力，會使得 ADHD 個案較可以與朋友有良好互動 37

結 論 為什麼要治療 ADHD? 醫療資源不足的困境 哪些治療是有效的 ? 藥物治療是否優於行為治療 ? 何時開始使用藥物治療 ? 何種藥物 ? 多久 ? 藥物治療可能有何副作用 ? 治療效果不好時 ? 怎麼辦 ? 用藥 / 不用藥的迷思 另類醫療之迷思與探討 38

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