强直性脊柱炎 诊治进展 临免科 尹耕
强直性脊柱炎 (Ankylosing Spondylitis) 慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊 柱关节病 主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁 软组织及外周关节 可伴发关节外表现 严重者发生脊柱畸形和关节强直 误诊率和漏诊率高！
流行病学 患病率 我国 0.3% 高！ （ RA 0.36% ） 发病年龄 40 岁以前发病 高峰 20~30 岁 男女比例 10 ： 1
病理 附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附 着点炎症为主要病理特点，尤其常见于 活动性较差的关节 滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增 生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润 （与 RA 滑膜炎有不同！）
病因 病因未明 已证实 AS 发病与 HLA-B 27 密切相关，并 有明显家族发病倾向 但是：约 80% HLA-B 27 （ + ）不发病 约 10%AS 患者 HLA-B 27 （ - ）
临床表现 起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展， 属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎 症
外周关节症状 1. 非对称性、少数关节或单关节、下肢大 关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、 踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾 等 2. 除髋关节以外，其它关节多为非持续性 和非破坏性关节炎
关节外表现 1. 全身症状：不严重 2. 急性前葡萄膜炎或虹膜炎： AS 中的发 生率为 4%~33% ，常单侧发病 3. 心血管表现：少见，包括上行性主动脉 炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关 闭不全、二尖瓣脱垂等
4. 肺部表现：病程 20 年以上，多为上肺 纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、 融合，肋骨和椎体融合 5. 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎 前脱位，马尾综合征，下肢神经症状
体征 1. 骶髂关节炎检查： “4” 字试验、骶髂关节 压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试 验 2. 附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋 胸关节、耻骨联合等压痛 3. 脊柱和胸廓检查： Schober 试验、指地 距、枕墙距、胸廓活动度等
实验室检查 1. X 线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位 片。 AS 均有骶髂关节炎，且分为 5 级。 重症可有脊柱 “ 竹节样 ” 变。 X 线骶髂关节炎分级 0 级正常 Ⅰ级Ⅰ级可疑变化 Ⅱ级Ⅱ级局限性侵蚀，但关节间隙无变化 Ⅲ级Ⅲ级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强 直 Ⅳ级Ⅳ级完全性关节强直
2. CT ：适于早期诊断。典型改变为：骶骨 端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 < 2mm 、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完 全强直。 3. MRI ：易出现假阳性，未常规使用。 4. CT 介入检查：骶髂关节穿刺活检术 5. 血沉增快、 CRP 增高、轻度贫血、 RF 阴性、 90% HLA-B 27 阳性等
诊断 一般采用 1966 年纽约标准 症状体征： 1. 腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限 2. 腰背痛史 3. 第 4 肋间隙测量胸廓活动 度 < 2.5 cm X 线骶髂关节炎分级：同前
诊断标准 肯定 AS ： 1. 双侧 3~4 级骶髂关节炎加 1 项 以上临床表现 2. 单侧 3~4 级或双侧 2 级骶髂关 节炎加第 1 项或第 2+3 项表现 可能 AS ：双侧 3~4 级骶髂关节炎而不伴有 临床标准者
鉴别诊断 类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛
AS RA 男女比例 10 ： 11：41：4 家族史明显不明显 HLA-B27(+)(-) RF(-)(+) 病理附着点炎滑膜炎 骶髂关节炎 (+)(-) 脊柱全部，上升性颈椎 X线X线不对称，骨强 直，骶髂关节 炎 对称性，侵蚀 性关节炎
治疗 治疗目标： 缺乏根治办法 1. 控制炎症，缓解症状 2. 防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能 位置 3. 避免治疗所致副作用 治疗方法： 非药物治疗 药物治疗 生物制剂 外科治疗
非药物治疗 卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势 医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 肢体运动 理疗
药物治疗 1. 非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程 常用 NSAID 特异性 COX-2 抑制剂：万络、西乐葆 倾向性 COX-2 抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性 COX 抑制剂：消炎痛、萘普生等
2. 慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（ SASP ）、 MTX 和中药 应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌 呤、金制剂无效。 柳氮磺胺吡啶（ SASP ） 作用机制不清 用量：逐渐加量至 1.0g Bid 维持 2~3 年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象 损害、肝肾损害等
MTX 用量：小剂量脉冲疗法 5~15mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、 肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱 发、头痛、皮疹等 中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、 皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需 注意性腺抑制
3. 肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病程 不常规使用 重症可中小剂量使用 4. 沙立度胺（反应停）：难治性 AS 用量： 50mg/d 逐渐加至 200mg/d 维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损 害、外周神经炎等
生物制剂 Infliximab （ α 抗肿瘤坏死因子） 用量： 3~5mg/Kg iv. 4 周 1 次 共 3~6 次 主要副作用：感染、严重过敏反应等 Entanercept （重组人类可溶性肿瘤坏死 因子受体） 用量： 25mg 皮下注射 每周 2 次 共 16 周 主要副作用：感染
外科治疗 人工全髋关节置换术 置入关节寿命 90% 达 10 年以上
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