常见贫血的诊断思路 广州中医药大学第一临床医学院内科教研室 广州中医药大学第一附属医院血液科 蓝 海 常见贫血的诊断思路 广州中医药大学第一临床医学院内科教研室 广州中医药大学第一附属医院血液科 蓝 海

病例 患者谢丽丽，女， 25 岁，因 “ 全身乏力 1 月余, 加重伴头晕、活动后气喘 2 天。 ” 由 急诊于 步行入院。

问题一 为了明确诊断，如何问诊？

现病史 :( 部位）时间，急缓，程度，（性 质）伴随症状，治疗情况。 既往史：慢性病史 + 传染病史，手术外伤。 过敏史：药物，食物。 个人史：职业，烟酒 婚育史： 家族史：遗传史

现病史： 患者于 1 个月前无明显诱因感全身乏 力, 未予重视，近 2 天患者自觉全身乏力加重, 伴 有活动后气喘, 遂来我院急诊就诊，急诊查血液 分析示 : RBC 0.80×10e9/L ， HGB 33.0g/L ， 予 以告病重并输红细胞悬液 2U 后，今为进一步治 疗由急诊以 “ 贫血查因 ” 收入院。自发病以来， 患者神智清，精神疲倦，全身乏力，活动后气 喘，偶有咳嗽，干咳无痰，偶有浓茶样的小便。 月经量多色淡，无黑便及血尿，无发热恶寒， 无胸闷心慌，无天旋地转，头晕头痛，无腹胀 腹痛腹泻，体重无明显变化，纳眠可，二便正 常。

既往史：今年 1 月份诊断有湿疹，否认肝炎、结核等传 染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病 病史，否认手术、外伤史。 过敏史：对海鲜类过敏。 个人史：久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居 住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好, 无冶游史。 婚育史：未婚未育，无人工或自然流产，无死产， 13 岁月经来潮，约 30 天一个月经周期，每次仅 3 天左右， 且月经量多色淡， 2 月份无月经，否认怀孕可能。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传 病史, 否认家族性肿瘤病史。

贫血概述 指外周血中单位容积内血红蛋白（ HGB ）、 红细胞计数（ RBC ）和 / 或红细胞比容 （ HCT ）低于相同年龄、性别和地区的正常 标准。其中以 HGB 浓度降低最为重要。 国内诊断标准：在海平面地区，男性成人 HGB ＜ 120/L 及（或） HCT ＜ 0.42 ， RBC<4.5*10 12 女性成人＜ 110g/L 及（或） HCT ＜ 0.37 ， RBC<4.0*10 12 ， 孕妇＜ 100g/L 。

一般表现：疲乏、困倦、无力最常 见，皮肤粘膜苍白。 缺氧 心血管系统：活动后心悸、气短， 贫血性心脏病。 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 记忆力减退，严重时可晕厥。 消化系统 : 食欲减退、腹胀，

泌尿生殖系统：蛋白尿、夜尿，性 欲减退，月经失调。 其它：皮肤干燥、毛发枯干。

贫血的程度 轻度： >90g/L 的血红蛋白，我们称为轻 度的贫血。 中度 : 60g/L ～ 90g/L 之间。 重度： 30g/L ～ 60g/L 之间。 极重度贫血： < 30g/L, 这样的人往往在站 立的时候就很困难。

问题二 为了明确贫血原因，应该着重进行哪 些体格检查？

查 体 生命体征，面容、唇甲、黄疸、淋巴结、 腹部（肝脾）、皮下出血点，舌脉。

体格检查 入院查体：体温： 36.7 ℃，脉搏： 92 次 / 分，呼吸： 20 次 / 分，血压： 95/65mmHg 。 专科检查：重度贫血面容，结膜苍白， 唇甲苍白，全身淋巴结无肿大。匙状甲， 巩膜黄染。口腔溃疡，肝脾不大，腹部 有皮疹，双下肢皮肤满布抓痕，无出血 点。舌淡，苔白，脉沉细。

问题三 患者还需要做哪些检查？

辅助检查一 尿分析（ - ） 大便常规（ - ） 子宫双附件 B 超（ - ） 失血 双肾膀胱 B 超（ - ） 性激素六项（ - ） HCG(-) 血分析：网织球升高 胃镜？

辅助检查二 贫血组合：血清铁： 4.6mol/l （偏 低），铁蛋白，总铁结合力，铁饱和 度正常 叶酸，维生素 B12 正常。 细胞形态：成熟红细胞体积偏大，白 细胞及血小板比例及形态基本正常 原料 不足 或生 生成 减少

辅助检查三 生化加肝功：总胆红素、间接胆红素、 直接胆红素偏高，以间接胆红素偏高为 主 自免六项 + 抗 ENA 抗体： ANA 抗体（ + ）， C3 偏低 地贫五项、 G6PD 酶检测（ - ） 溶血四项： coombs 试验（直接抗人球蛋 白试验（ + ） 红细胞 破坏

溶血性贫血 定义：溶血是指红细胞非自然衰老而提 前遭受破坏，而骨髓造血功能代偿不足 时发生的一类贫血 。 按照溶血的部位分为：血管外溶血，血 管内溶血 按照发病程度分：急性溶血、慢性溶血 按照发病因素分：红细胞内因素、细胞 外因素

血管内溶血：是 红细胞 直接在血循环 中破裂，红细胞的内容（血红蛋白） 直接被释放入血浆。起病急，腰背 部酸痛，血红蛋白血症和血红蛋白 尿，慢性血管内溶血可有含铁血黄 素尿。见于血型不合的输血、输注 低渗溶液、 PNH 。

血管外溶血：即红细胞被脾、肝中 的巨噬细胞（单核一巨噬细胞系统） 吞噬后破坏。起病慢，脾大，血清 胆红素增高，多无血红蛋白尿。见 于遗传性球形细胞增多症和温抗体 自身免疫性溶血性贫血等。

红细胞内：形态（如球形细胞增多症），酶 (G6PD) ，珠蛋白链（地贫） 红细胞外： 物理与机械因素： （ 1 ）心脏内：心瓣膜钙化、心脏人工瓣膜。 （ 2 ）动脉内：微血管病性溶血性贫血、 TTP 。 （ 3 ）血管外：大面积烧伤、行军性血红蛋白尿。

2 、化学因素：苯肼、蛇毒 3 、感染因素：疟疾、支原体肺炎、传染性 单核细胞增多症。 4 、免疫因素：新生儿溶血性贫血、血型不 合的输血、 SLE ，自身免疫性溶血性贫 血、药物性免疫性溶血性贫血。

地中海贫血、口形细胞增多证

自身免疫性溶血 患者血液中产生抗红细胞抗体，与红细 胞表面抗原结合，激活补体途径，使红 细胞通过脾脏单核巨噬系统时，变形能 力下降，产生溶血。分为温抗体型及冷 抗体型。 症状：温抗体型有黄疸，脾大，贫血； 冷抗体型血红蛋白尿，雷诺现象。 实验室检查： coomb 试验（ + ）

骨穿要做吗？ —— 排除恶性血液病

常见贫血查因思路总结 （ 1 ）失血 （ 2 ）原料不足或生成减少： 再障、 MDS 、巨幼细胞性贫血、缺 铁性贫血，恶性血液病 （ 3 ）破坏增多：免疫性疾病，溶血， 地贫， G6PD 缺乏症等

课后作业 1 地中海贫血和 G6PD 缺乏症如何诊断？ 用药要注意什么？ 2 在维普网、万方网、 MEDLINE 上查找 有关自身免疫性溶血治疗进展的最新文 献 2-3 篇