消 渴 医科大学附属中医医院内科教研室 朱建红

[ 定义 ]  消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有 甜味为主要临床表现的病证，其病机主要是禀赋 不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相 关。  消渴是一种发病率高，严重危害人类健康的病证， 近年来发病率更有增高的趋势，中医药在改善症 状、防治并发症等方面均有较好的疗效。

[ 历史沿革 ]  消渴之名：首见于《素问 · 奇病论》，根据病机及症状的不 同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。  《内经》认为病因：五脏虚弱；过食肥甘；情致失 调 。 病机：内热  《金匮要略》 立专篇讨论，最早提出治疗方药。  《 证治准绳 · 消瘅》，对三消的临床分类作了规范。  明清及其之后：对消渴的治疗原则及方药，有了更为广 泛深入研究。

糖尿病, 人类的灾难 ! 到 2025 年, 全世界糖尿病将达到 3 亿人, 是 1990 年的 122% ; 2 型糖尿病将是发达与发展中国 家 10 大死亡原因之一 ; 糖尿病治疗的花费将是非糖尿病 的 2.5 倍 到 2025 年, 全世界糖尿病将达到 3 亿人, 是 1990 年的 122% ; 2 型糖尿病将是发达与发展中国 家 10 大死亡原因之一 ; 糖尿病治疗的花费将是非糖尿病 的 2.5 倍

[ 证候特征 ] 特征证候：多尿、多饮、多食、形体消瘦、 尿有甜味。多食易饥，食量超出常人，常感 饥饿，日久则消瘦。喝水量及次数增多 ， 排尿次数增多，夜尿量增加。

[ 病因病机 ] 1 、禀赋不足： 先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在 因素，其中从阴虚体质最易患。 2 、饮食不节： 过食肥甘、醇酒厚味、辛燥刺激食品，损 伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥 耗津，发为消渴。

[ 病因病机 ] 3 、情志失调： 长期过度的精神刺激 → 气机郁结，进而化 火，火热内燔，消灼肺胃阴津 → 消渴 4 、劳欲过度： 房事不节，劳欲过度 → 肾精亏损 → 虚火内 热，火因水竭而益烈，水因火烈而益干， 终至肾 虚肺燥，胃热俱现 → 消渴。

[ 病因病机 ] 5 、消渴的主要病机在于：  1 ）阴虚为本，燥热为标：两者往往互为因果，燥 热甚则阴越虚，阴越虚则燥热月甚。病变的脏腑主 要在肺胃肾，而以肾为关键。  2 ）气阴两伤，阴阳惧虚：本证迁延日久阴损及阳， 可见气阴两伤或阴阳惧虚，甚则表现肾阳衰微之候。  3 ）阴虚燥热，常见变证百出：如肺失滋润，日久 可发为肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能 上承于目，则可并发白内障、雀盲、耳聋等。  此外，消渴发病与血淤有关。

[ 诊断 ] 1 、凡以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有 甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。 （ 1 ）本病多发于中年以后，以及嗜食膏梁厚味之人， （ 2 ）青少年期感本病者，一般病情较重。 2 、（ 1 ）起初 “ 三多 ” 症状不显著，病久常并发眩晕、肺痨、 胸 痹心痛、 雀目、疱痈。 （ 2 ）严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促， 甚或昏迷 厥 脱危象。 3 、空腹、餐后 2h 血糖、尿糖、尿比重 、 OGT T 有助于确 诊，必要时查尿酮体， BUN 、 Cr 、 CO 2 、 CP 、血清 Na 、 CL 、 Ca 。

糖尿病诊断标谁 有糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖 ≥200mg/dl(11.1mmol/L); ( 随机时间是指在一天中任意时间, 不考虑与进餐的关系 ; 典型 糖尿病症状包括 : 多尿、多饮、体重减轻。 ) 或  空腹血浆葡萄糖 ≥126mg/dl(7.0mmol/L); ( 空腹是指至少禁食 8 小时 ) 。

糖尿病诊断标准 或  75 克葡萄糖的 OGTT,2h 血浆葡萄糖 ≥200mg/dl(11.1mmol/L) 注 : 上述指标应当在另一日重复试验证实之.OGTT 不推荐临 床常规使用.

1999 年 7 月 ADA. 人体不同血糖状 态界限值  状态 空腹血浆糖（ FPG ） OGTT2h 血浆糖  NGT < 6.0mmol/L <7.8mmol/L  IFG ≥6.0mmol/L, <7.0mmol/L  IGT ≥7.8mmol/L, <11.1mmol/L  DM >=7.0mmol/L >=11.1mmol/L

糖尿病病因学分类  Ｔ１Ｄ M  免疫介导  特发性  Ｔ２Ｄ M  胰岛素抵抗 ;  胰岛功能缺陷 ;  特殊类型糖尿病  Ｂ细胞功能遗传缺陷 （单基因突变）  ＭＯＤＹ  线粒体ＤＮＡ突变  其他种继发的糖尿病  妊娠糖尿病

Ｔ２Ｄ M 病因及发病机制  环境因素  老龄；  肥胖，尤其是向心性肥 胖；  体力活动不足；  营养因素；  都市化生活；  子宫内环境；  遗传因素  多基因病；  微效基因；  累加效应；  不符合孟德尔遗传规 律；  隐性遗传；

正常与异常胰岛素分泌模式 800 6am 时 间时 间 10am2pm6pm10pm2am6am 健康对照 (n=14) Ｔ２Ｄ患者 (n=16) 胰 岛 素 分 泌 速 率 (pmol /min)

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998 UKPDS ：  - 细胞功能缺陷 确诊后年数  - 细胞 功能

[ 鉴别诊断 ] 1 、口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状, 可出现于多 种疾病过程中, 尤以外感热病为多见. 但这类口渴各 随其所患病症的不同而出现相应的临床症状 ; 不伴 见多食, 多尿, 尿甜, 消瘦等消渴的特点.

[ 鉴别诊断 ] 2 、瘿病 为气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多 食易化，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧 或两侧肿大为特征。其中的多食易饥，消瘦，类 似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则 与消渴有别。无多饮，多尿，尿甜等症。

[ 辨证论治（ 1 ） ] 1 。辨部位。 2 。辨标本。 3 。辨本证与并发症。

[ 辨证论治 (2)] 消渴病的基本病机是阴虚为本、燥热为标， 故清热润燥 、养阴生津为本的治疗大法。临床上， 上、中、下三消症状互见为多，难以截然划分。消 渴日久不愈，长发生血脉淤滞及阴损及阳的病变， 并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故根据病情，常配伍 活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补 肾阳等治法。

糖尿病慢性并发症 Diabetic Retinopathy Stroke Diabetic Nephropathy Cardiovascular Disease Diabetic Neuropathy Diabetic Foot Disease

微血管瘤

硬性渗出

出血 出血出血

视网膜脱离

坏疽的临床分型（ 1 ） 湿性坏疽 占糖尿病 肢端坏疽的 78.0% 。多 因肢端循环及微循环障 碍，常伴有周围神经病 变，皮肤损伤感染化脓。 坏疽轻重不一，浅表溃 疡或严重坏疽。局部常 有红、肿、热、痛，功 能障碍，严重者常伴有 全身不适，毒血症或败 血症等临床表现。

坏疽的临床分型 （ 2 ） 干性坏疽

坏疽的临床分型（ 3 ） 混合性坏疽

[ 分症论治 ] 上消 肺热津伤 [ 症状 ] 烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉 洪数 [ 治则 ] 清热润肺 ，生津止渴 [ 方药 ] 消渴方加味。 [ 方解 ] 方中重用花粉以生津清热；佐黄连清热降火；生地、藕汁 等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴。 [ 加减 ] 若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚， 可用二冬汤，方中重用人参益气生津；二冬花粉、黄芩、知母 清热解渴。如苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃热炽，耗损 气阴之候，可用白虎加人参汤一清泄肺胃，生津止渴 ．

[ 分症论治 ] 中消 胃热炽甚 [ 症状 ] 多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 [ 治法 ] 清胃泻火，养阴增液。 [ 方药 ] 玉女煎加黄连，栀子。 [ 方解 ] 方中石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬益肺胃之阴， 黄连，栀子清热泻火；牛膝引热下行。如大便秘结不行，可 用增液承气汤润燥通腑，待大便通后，再转上方治疗。

[ 分症论治 ] 下消 1. 肾阴亏虚 [ 症状 ] 尿频量多，浑浊如膏脂，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉 沉细数。 [ 治法 ] 滋阴固肾 [ 方药 ] 六味地黄丸。 [ 方解 ] 方中山药、萸肉用量不宜过大，因山药能养脾隐阴而摄 精微，萸肉能固肾益精，不使水谷精微下注。

[ 分症论治 ] 下消 1. 肾阴亏虚 [ 加减 ] 如肾阴不足，阴虚火旺，证见烦躁、失眠，遗精，舌红、 脉细数者宜养阴清热，固精潜阳加黄柏，知母、龙骨，牡蛎 龟板。若尿量多而浑浊者，宜益肾缩泉，加益智仁，桑螵蛸、 五味子、蚕茧等。若气阴两虚，半困倦、气短，舌淡红者， 宜益酌加党参，黄芪等益气之品 ．

[ 分症论治 ]. 下消 2. 阴 阳两虚 [ 症状 ] 小便频数，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面色黎黑，耳轮焦 干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举舌淡苔白，脉沉细无力。 [ 治法 ] 温阳滋肾固摄。 [ 方药 ] 金匮肾气丸。 [ 方解 ] 方用附子，肉桂以 温补肾阳；六味地黄丸以调补肾阳。

[ 分症论治 ] ( 加减 ) 病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益 气解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬藤 加减. 如阴阳气血惧虚可用鹿茸丸，以上两方均可 酌加覆盆子，桑螵蛸，金缨子等以固摄肾阳． 以上各种证型的消渴，如出现血瘀之证，可参用 丹参，山楂，红花、桃仁等活血化瘀，以提高疗效.

[ 兼症的治疗 ] 1. 白内障，雀盲，耳聋是肝肾精血不足，不能上承 于目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝 丸。 2. 疮疡，痈疽初期，热毒伤营，治宜解毒凉血，用 五味消毒饮； 3. 病久气营两虚，脉络瘀阻，蕴毒成脓，治宜益气 解毒化脓，用黄芪六一汤合犀黄丸，酌加忍冬 藤．

各种类型糖尿病的渐进性 胰岛功能衰竭 病因类型和阶段 WHO 糖尿病诊断和分型报告（ 1999 ） 临床阶段 正常血糖 高血糖 病因类型 正常糖耐量 糖耐量低减和 / 或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 要 需胰岛素 需胰岛素 胰岛素 控制血糖 维持生存 Ｔ１Ｄ  自身免疫  特发性 Ｔ２Ｄ *  胰岛素抵抗  胰岛素分泌减少 其他特殊类型 * 妊娠糖尿病 * * 在少数情况下，这类型患者（如 Vacor 中毒，妊娠时Ｔ１Ｄ）可能需要胰岛素存活

[ 转归预后 ] 阴虚燥热 阴损及阳 阴阳两虚 儿童大多病情较重, 应及早预防并发症

[ 预防与调摄 ] 1. 限制粮油摄入 2. 忌食糖类 3. 适量米, 麦, 杂粮, 配以蔬菜, 豆类, 肉 类, 鸡蛋等. 定量定时进餐.