第四十八章 骨与关节感染 病人的护理

学习目标 识记： 说出化脓性骨髓炎的感染途径、急性血源性 化脓性骨髓炎临床表现和处理原则 描述化脓性关节炎临床表现和处理原则

学习目标 理解： 转述骨与关节结核好发年龄和好发部位、临 床表现、处理原则 解释化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎 的临床特点 说明化脓性骨与关节感染病变发展阶段、护 理评估内容及常见护理问题 解释骨与关节结核的病理改变

学习目标 运用： 应用护理程序对急性血源性化脓性骨髓炎引 流病人提供护理 应用护理程序对骨关节结核手术病人实施护 理

主要内容 化脓性骨髓炎 急性血源性化脓性骨髓炎 慢性血源性化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 骨关节结核

化脓性骨髓炎 （ suppurative osteomyelitis ） 化脓菌引起的骨膜、骨皮质及骨髓组织的炎症 血液循环 创伤后感染 直接蔓延 感染 途径 急性血源性化脓性骨髓炎 慢性血源性化脓性骨髓炎

急性血源性化脓性骨髓炎 概述 多见于儿童，男性多于女性 好发于长管状骨的干骺端 致病菌：溶血性金葡菌、 β 溶血性链球菌 病理 其他部位明显或不明显的感染灶 早期：骨质破坏为主 晚期：修复性骨增生

急性血源性化脓性骨髓炎 临床表现 全身中毒症状明显 局部症状：疼痛、红、肿胀、功能障 碍 体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常 因疼痛而啼哭 、病理性骨折

急性血源性化脓性骨髓炎 辅助检查 实验室检查  血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增 加  血沉快、 C 反应蛋白升高  血细菌培养阳性 影像学检查 X线X线 – 早期无异常 –2 周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应

急性血源性化脓性骨髓炎 辅助检查 影像学检查  CT 、 MRI ： CT 可发现骨膜下脓肿  核素骨显像：感染灶核素浓聚 局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效  脓液、混浊液或血性液  脓细胞或细菌  细菌培养和药物敏感试验

急性血源性化脓性骨髓炎 处理原则 早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散 非手术治疗  支持  抗菌药：早、足、联合  局部制动：皮牵引或石膏托

处理原则 手术治疗：引流、减压，防止转变为慢性 局部钻孔引流或开窗减压引流 急性血源性化脓性骨髓炎

常见护理诊断 / 问题 体温过高 与化脓性感染有关 疼痛 与化脓性感染和手术有关 组织完整性受损 与化脓性感染和骨质 破坏有关 急性血源性化脓性骨髓炎

护理措施 术前护理  维持正常体温：休息、降温、控制感 染  缓解疼痛：制动、转移注意力、镇痛  避免意外伤害：保护、镇静 急性血源性化脓性骨髓炎

护理措施 术后护理  保持有效引流 − 妥善固定引流装置 − 保持引流通畅：连接 高度 密切观察 调节速 度  功能锻炼 − 急性期：等长收缩和舒张运动 − 炎症消退：关节功能锻炼

健康教育 饮食：加强营养 引流：重要性 活动：被动活动或主动活动、助行器 用药：抗生素治疗，持续至症状消失后 3 周 定期复诊：复发、慢性 急性血源性化脓性骨髓炎

慢性血源性化脓性骨髓炎 病因与病理 继发于急性骨髓炎或细菌毒性低 死骨、死腔、骨性包壳和窦道 炎症反复刺激，窦道经久不愈 瘢痕、色素、沉着恶变

临床表现 症状：静止期无症状，急性发作时 有疼痛和发热 体征：  患肢增粗、变形，邻近关节畸形  皮肤色素沉着湿疹样皮炎  经久不愈的瘢痕、窦道、死骨 慢性血源性化脓性骨髓炎

辅助检查 X 线  骨膜反应  骨质硬化，轮廓不规则，髓腔变窄甚至消失  死骨、死腔  骨干短缩或发育畸形 慢性血源性化脓性骨髓炎

处理原则： 以手术为主，清除死骨和肉芽组织、 消灭死腔和切除窦道 病灶清除术 消灭死腔  碟形手术  肌瓣填塞  闭式灌洗  抗生素骨水泥珠链填塞 其他：病变骨段切除术、截肢术 慢性血源性化脓性骨髓炎

常见护理诊断 / 问题 焦虑 与炎症反复发作迁延不愈有关 营养失调 低于机体需要量，与疾病长期 消耗有关 躯体活动障碍 与关节变形、活动受限有 关 慢性血源性化脓性骨髓炎

护理措施 树立战胜疾病的信心 术后注意伤口观察 保持创口清洁 改善病人营养状况 防止压疮发生 功能锻炼 慢性血源性化脓性骨髓炎

化脓性关节炎 概述 多见于小儿 男性多于女性 好发部位为髋关节和膝关节 致病菌为金黄色葡萄球菌

病理 浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期 化脓性关节炎

临床表现 症状：全身中毒症状 、疼痛 体征：  浅表关节 ：红、肿、热及关节积液表现， 压痛明显，皮温升高。浮髌实验阳性  深部关节：关节内旋受限，常处于屈曲、 外展、外旋位 化脓性关节炎

辅助检查 实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比 例升高，红细胞沉降率增快， C 反应蛋白增加。 血培养可为阳性 影像学检查： X 线检查早期关节周围软组织肿 胀、关节间隙增宽；中期周围骨质疏松；后期 关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质 破坏或增生；甚至出现畸形或骨性强直 关节腔穿刺 ：浆液性 、脓性 化脓性关节炎

处理原则： 早期诊断、早期治疗，全身支持治疗，应用广 谱抗生素，消除局部感染灶 非手术治疗  广谱抗菌药  支持治疗  局部治疗：关节腔穿刺减压术 、关节腔灌洗 、患 肢制动 手术治疗：关节镜手术、切开引流 、矫形术 化脓性关节炎

骨与关节结核 概述 病因与病理  好发于儿童和青少年  发生部位在脊柱的约占 50%  病原菌主要是人型分支杆菌  病理分型：单纯性骨结核，单纯性滑膜 结核和全关节结核

临床表现 症状  结核全身症状  局部症状：起病缓，局部疼痛，疼痛可放射。 儿童 “ 夜啼 ” 体征  关节积液与畸形  脓肿与窦道：寒性脓肿、截瘫 骨与关节结核

辅助检查 实验室检查  白细胞增多、红细胞沉降率增快 、 C 反应蛋 白升高、结核菌素试验、脓液结核菌培养 影像学检查  X 线  早期无明显改变， 6 ～ 8 周后骨质疏松和钙化灶， 软组织肿胀影。病变发展，囊性变和骨膜炎  CT 、 MRI 骨与关节结核

处理原则 非手术治疗  全身支持疗法  抗结核药物治疗：早期、联合、适量、规律和 全程  局部制动 手术治疗  脓肿切开引流  病灶清除术  其他 骨与关节结核

概述 发病率居全身骨与关节结核的首位 椎体结核约占 99% 腰椎结核发病率最高 病理改变可分中心型和边缘型两种 脊柱结核

临床表现 症状：结核全身症状 、局部疼痛 、放 射痛 体征：姿势异常、脊柱畸形、压痛和 叩击痛、寒性脓肿和窦道 、截瘫 脊柱结核

辅助检查 X 线 ：早期阴性，椎体受累约 50% 可 有椎体骨质稀疏，椎间隙变窄，死骨 和椎旁阴影扩大，椎体压缩呈楔形 CT ：病灶部位、空洞、死骨 MRI ：骨、软组织、脊髓 脊柱结核

处理原则 清除病灶、尽快恢复神经功能和防止脊柱 畸形 非手术治疗  全身支持治疗  局部制动  抗结核治疗 脊柱结核

处理原则 手术治疗  适应证：①脊柱结核有明显死骨或较大寒性脓肿； ②窦道流脓经久不愈；③有脊髓压迫症或合并截 瘫；④椎间植骨，预防脊柱后凸畸形。  手术方式：病灶清除术、植骨融合术、矫形手术 脊柱结核

常见护理诊断 / 问题 疼痛 与骨关节结核病变和手术创伤有关 营养失调 低于机体需要量 与食欲不振和结 核长期消耗有关 低效性呼吸型态 与胸膜损伤、颈椎结核及 咽后壁寒性脓肿有关 躯体活动障碍 与疼痛、关节功能障碍、石 膏固定、手术或截瘫有关 潜在并发症 抗结核药物毒性反应 脊柱结核

护理措施 缓解疼痛  环境和体位  制动  合理用药  心理护理 改善营养状况：饮食、营养 、输血 维持有效的气体交换：加强病情观察、 保持呼吸通畅 脊柱结核

护理措施 抗结核药物治疗的护理  观察抗结核药物疗效和不良反应 功能锻炼 健康教育  体位  用药  功能锻炼 脊柱结核

髋关节结核 临床表现 症状：全身中毒症状和疼痛 体征：压痛、窦道形成、畸形、跛行， 4 字试验阳性、髋关节过伸试验阳性 和托马斯（ Thomas ）征阳性

髋关节结核 处理原则：主要包括全身治疗和局部治疗 单纯滑膜结核：局部关节穿刺注药，固定 单纯骨结核：病灶清除，自体骨置入，固定 全关节结核：病灶清除术，髋关节融合术， 全髋关节置换术，矫形截骨术

膝关节结核 临床表现 症状：患儿可因夜间突发疼痛而产生 夜啼、易哭闹等特有表现 体征：疼痛、肿胀、跛行、寒性脓肿 和窦道和畸形

膝关节结核 处理原则 非手术治疗：支持治疗，抗结核药物， 局部制动，关节穿刺 手术治疗：关节滑膜次全切除术、病 灶清除术、关节融合术