病例讨论 慢性咳嗽

病例特点： 男， 8 岁，广州本地人，无外出游玩 史，既往有婴幼儿湿疹病史，其外公 有哮喘史、 TB ，其母有过敏性鼻炎病 史。 男， 8 岁，广州本地人，无外出游玩 史，既往有婴幼儿湿疹病史，其外公 有哮喘史、 TB ，其母有过敏性鼻炎病 史。 主诉：反复咳嗽半年余，加重伴发热 3 天。 主诉：反复咳嗽半年余，加重伴发热 3 天。 临床表现以反复咳嗽、痰多难咯为主 要特征，以白天为主，常伴鼻塞流涕， 此次再发伴发热 3 天，伴鼻塞流涕， 发病以来无体重下降，无潮热盗汗。 临床表现以反复咳嗽、痰多难咯为主 要特征，以白天为主，常伴鼻塞流涕， 此次再发伴发热 3 天，伴鼻塞流涕， 发病以来无体重下降，无潮热盗汗。

病例特点： 查体：咽充血（ + ），咽后壁可见大 理石状花纹，三凹征阴性，双肺呼吸 音粗，可闻及少许干罗音，未闻及湿 罗音。 查体：咽充血（ + ），咽后壁可见大 理石状花纹，三凹征阴性，双肺呼吸 音粗，可闻及少许干罗音，未闻及湿 罗音。 辅助检查： 8 月 4 日查胸片示支气管炎， 7 月 31 日于我院查血常规示： WBC ： ^9/L NE ： 86.3% ， PLT ： ^9/L ；入院后查免疫 6 项正常， CRP ： 11.2mg/L ，肺炎支原体抗体阳 性（ 1 ： 320 ）， ASO 阴性，血沉： 18MM/H ，肝功能、急诊生化及尿常 规皆示正常。 PPD （ - ）。副鼻窦 CT 示 : 双上颌窦、筛窦、左侧额窦炎症。 辅助检查： 8 月 4 日查胸片示支气管炎， 7 月 31 日于我院查血常规示： WBC ： ^9/L NE ： 86.3% ， PLT ： ^9/L ；入院后查免疫 6 项正常， CRP ： 11.2mg/L ，肺炎支原体抗体阳 性（ 1 ： 320 ）， ASO 阴性，血沉： 18MM/H ，肝功能、急诊生化及尿常 规皆示正常。 PPD （ - ）。副鼻窦 CT 示 : 双上颌窦、筛窦、左侧额窦炎症。

Question 是否符合慢性咳嗽诊断？还是多个急 性支气管炎发作？ 是否符合慢性咳嗽诊断？还是多个急 性支气管炎发作？ 是否为感染所致，还是非感染性咳嗽， 或是急性感染诱发非感染性咳嗽？ 是否为感染所致，还是非感染性咳嗽， 或是急性感染诱发非感染性咳嗽？ 若为感染，病原学分析？ 若为感染，病原学分析？ 若存在非感染性咳嗽，其分类？ 若存在非感染性咳嗽，其分类？ 进一步检查？ 进一步检查？ 目前的治疗？ 目前的治疗？

Analysis ： 咳嗽的分类 咳嗽的分类 急性咳嗽 <3 周 急性咳嗽 <3 周 亚急性咳嗽 3-8 周 亚急性咳嗽 3-8 周 慢性咳嗽  8 周（患儿病情反复发 作半年余，符合分类）。 慢性咳嗽  8 周（患儿病情反复发 作半年余，符合分类）。

病原学 ： 细菌（肺炎球菌、绿脓杆菌、变形杆 菌、流感嗜血杆菌）皆可引起慢性咳 嗽，但此次发作加重伴发热 3 天，不 能排除急性感染，所以金葡萄菌、大 肠杆菌等也不能排除。 细菌（肺炎球菌、绿脓杆菌、变形杆 菌、流感嗜血杆菌）皆可引起慢性咳 嗽，但此次发作加重伴发热 3 天，不 能排除急性感染，所以金葡萄菌、大 肠杆菌等也不能排除。 患儿血常规示白细胞明显升高，以中 性粒细胞为主， CRP 升高，予头孢类 抗生素后患儿热可退，治疗有效，支 持细菌感染诊断。 患儿血常规示白细胞明显升高，以中 性粒细胞为主， CRP 升高，予头孢类 抗生素后患儿热可退，治疗有效，支 持细菌感染诊断。

病原学 ： 百日咳：（病程可迁延数个月）以阵 发性痉挛性咳嗽伴深长鸡鸣样吸气性 吼声为特点，患儿无此发作且免疫接 种史正常，不支持。 百日咳：（病程可迁延数个月）以阵 发性痉挛性咳嗽伴深长鸡鸣样吸气性 吼声为特点，患儿无此发作且免疫接 种史正常，不支持。 结核感染：（支气管内膜结核） 结核感染：（支气管内膜结核） 患儿发病以来无体重下降，无潮热盗 汗， PPD （ - ），血沉无明显升高，不 支持，可行支气管镜检查。 患儿发病以来无体重下降，无潮热盗 汗， PPD （ - ），血沉无明显升高，不 支持，可行支气管镜检查。

病原学 ： 肺炎支原体感染： 肺炎支原体感染： 肺炎支原体抗体示阳性（ 1 ： 320 ）； 肺炎支原体抗体示阳性（ 1 ： 320 ）； 咳嗽反复发作，入院时肺部可闻 及干罗音。 咳嗽反复发作，入院时肺部可闻 及干罗音。

病原学 ： 肺炎衣原体（ CP ）： 肺炎衣原体（ CP ）： 许多慢性支气管炎患者，其体内 CP 抗体滴度明显升高，提示存在 CP 持续感染，可行 CP 抗体检查 以进一步排除。 许多慢性支气管炎患者，其体内 CP 抗体滴度明显升高，提示存在 CP 持续感染，可行 CP 抗体检查 以进一步排除。

病原学 ： 病毒性，如腺病毒肺炎等起病急， 中毒症状重，病程长，咳嗽持续 时间也较长。 病毒性，如腺病毒肺炎等起病急， 中毒症状重，病程长，咳嗽持续 时间也较长。 患儿血常规示白细胞升高，以中 性粒细胞为主， CRP 升高，不支 持。 患儿血常规示白细胞升高，以中 性粒细胞为主， CRP 升高，不支 持。

慢性咳嗽分析 : 慢性咳嗽的常见病因 : 慢性咳嗽的常见病因 : 感染后咳嗽（感染相关的短暂性 BHR ） 感染后咳嗽（感染相关的短暂性 BHR ） 哮喘、咳嗽变异性哮喘（ CVA ） 哮喘、咳嗽变异性哮喘（ CVA ） 嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB ） 嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB ） 鼻后滴漏综合征（鼻炎 / 鼻窦炎） （ PNDS ） 鼻后滴漏综合征（鼻炎 / 鼻窦炎） （ PNDS ） 胃食道反流性咳嗽（ GERD ） 胃食道反流性咳嗽（ GERD ）

慢性咳嗽分析 : 儿童慢性咳嗽其他原因 儿童慢性咳嗽其他原因 反复误吸（无误吸、呛咳史） 反复误吸（无误吸、呛咳史） 支气管扩张（无咯血史，可行 CT 排除） 支气管扩张（无咯血史，可行 CT 排除） 支气管肺发育不全 支气管肺发育不全 胸膜或心包炎症 胸膜或心包炎症 气道内膜病变 气道内膜病变 间质性肺疾病 间质性肺疾病 ACEI( 药物性咳嗽 ) ACEI( 药物性咳嗽 ) 精神性咳嗽（心因性） 精神性咳嗽（心因性） 多因性咳嗽 多因性咳嗽 原因不明咳嗽（ 8% 左右） 原因不明咳嗽（ 8% 左右）

感染（冒）后咳嗽 定义： 定义： 当普通感冒本身症状消失后，但 患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正 常，称这种咳嗽为感冒后咳嗽。 当普通感冒本身症状消失后，但 患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正 常，称这种咳嗽为感冒后咳嗽。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引 起的普通感冒，但亦可因其它呼 吸道感染引起。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引 起的普通感冒，但亦可因其它呼 吸道感染引起。 感染后咳嗽的发病机制尚不清楚， 可能是由于气道炎症所致。 感染后咳嗽的发病机制尚不清楚， 可能是由于气道炎症所致。

感染（冒）后咳嗽 诊断标准 : 诊断标准 : 感冒相关症状消失后持续性咳嗽； 感冒相关症状消失后持续性咳嗽； 胸部 X 线检查未见异常，通气功能正 常； 胸部 X 线检查未见异常，通气功能正 常； 既往无慢性呼吸系统疾病史； 既往无慢性呼吸系统疾病史； 排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合 症、胃食管反流性咳嗽等。 排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合 症、胃食管反流性咳嗽等。 必要时血清学检查 必要时血清学检查

咳嗽变异性哮喘 定义 定义 咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、 气促等症状，但气道高反应性阳性。 咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、 气促等症状，但气道高反应性阳性。 临床表现 临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比 较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。 感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等刺激性气 味容易诱发或加重咳嗽 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比 较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。 感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等刺激性气 味容易诱发或加重咳嗽

咳嗽变异性哮喘 诊断 诊断 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳 嗽明显者。 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳 嗽明显者。 支气管激发试验阳性。 支气管激发试验阳性。 如支气管激发试验阴性，支气管 舒张试验阳性或 PEF 日间变异率 >15% 。 如支气管激发试验阴性，支气管 舒张试验阳性或 PEF 日间变异率 >15% 。 支气管舒张药物（美普清等）、 糖皮质激素治疗有效。 支气管舒张药物（美普清等）、 糖皮质激素治疗有效。

嗜酸粒细胞性支气管炎 有认为嗜酸细胞性支气管炎炎 (EB) 属于一种 变态反应性综合征，以肺部浸润同时伴有周 围血中嗜酸细胞增高为特征。多数患儿有低 热、轻咳、乏力及胸部不适等。肺部体征： 叩诊浊音，听诊可闻及干或湿性罗音。特征 性改变包括嗜酸性细胞、大单核细胞充满肺 泡，肺泡间隔内嗜酸性细胞浸润。也可有细 支气管内黏液填塞和血管浸润。嗜酸细胞性 支气管炎是慢性咳嗽的一个重要原因并且认 为在特发性慢性咳嗽之前发生。

临床表现缺乏特征性，体格检查通常 也无异常发现。因此，对 x 线胸片正常、 肺功能正常且无可逆性气道阻塞和气 道高反应性证据的患者，应考虑 EB 的 诊断。对这些病人应考虑进行诱导痰 或支气管冲洗液细胞分类检查。 具体诊断标准为： ① 慢性咳嗽， 多 为刺激性干咳，或伴少量黏痰；② x 线 胸片正常；③肺通气功能正常，气道 高反应性检测阴性 PEF 日间变异率正 常；④ 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥0 ． 03 ；⑤ 排除其他嗜酸粒细胞增多 性疾病：⑥ 口服或吸入糖皮质激素有 效。

鼻后滴流综合症 定义 定义 鼻后滴漏综合征（ PNDs ）是指由于 鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有 较多分泌物粘附, 甚至反流入声门或气 管导致咳嗽 鼻后滴漏综合征（ PNDs ）是指由于 鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有 较多分泌物粘附, 甚至反流入声门或气 管导致咳嗽 主要与五官科相关的疾病 主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 变应性鼻炎 香港 6-7 岁和 岁儿童发病率分别 为 33% 和 52% 香港 6-7 岁和 岁儿童发病率分别 为 33% 和 52% 腺样体增生和炎症 腺样体增生和炎症

鼻后滴流综合症 诊断 诊断 详细询问病史和体格检查 详细询问病史和体格检查 影像学检查： X 线胸片作为常规检查， 必要时作 CT 检查 影像学检查： X 线胸片作为常规检查， 必要时作 CT 检查 肺功能检查和支气管激发试验，帮助 鉴别哮喘、 CVA 或 PNDS 肺功能检查和支气管激发试验，帮助 鉴别哮喘、 CVA 或 PNDS 鼻窦平片或 CT 和变应性试验 鼻窦平片或 CT 和变应性试验 食管钡餐和（或） 24h pH 值监测 食管钡餐和（或） 24h pH 值监测 诱导痰、纤支镜等检查 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反应 观察针对病因的治疗反应

胃食管反流疾病 定义 : 定义 : 胃食管返流性疾病（ GERD ）定义为胃酸和 其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或 出现并发症。 胃食管返流性疾病（ GERD ）定义为胃酸和 其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或 出现并发症。 如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性 咳嗽。 如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性 咳嗽。 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因 临床表现 : 临床表现 : 慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、 日间和直立位咳嗽而少有夜间症状。 慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、 日间和直立位咳嗽而少有夜间症状。 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等 症状。 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等 症状。 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛

胃食管反流疾病 诊断方法 诊断方法 食管 pH 值 24h 监测 食管 pH 值 24h 监测 是目前诊断 GER 性咳嗽最为有效 的方法 是目前诊断 GER 性咳嗽最为有效 的方法 钡餐检查和胃镜检查 钡餐检查和胃镜检查 但能明确有无局部解剖结构异常 但能明确有无局部解剖结构异常

进一步检查 鼻窦 CT 鼻窦 CT 肺功能检查和支气管激发试验 肺功能检查和支气管激发试验 诱导痰检查 诱导痰检查 食管 pH 值 24h 监测 食管 pH 值 24h 监测

西医诊断： 支气管炎 支气管炎 上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征

目前治疗： 抗感染治疗（头孢呋辛 + 阿奇霉 素） 抗感染治疗（头孢呋辛 + 阿奇霉 素） 对症治疗（顺尔宁、赛庚啶、万 托林、爱全乐） 对症治疗（顺尔宁、赛庚啶、万 托林、爱全乐）

中医四诊： 症见：反复咳嗽、痰多难咯出， 咳嗽以白天为主，伴鼻塞流涕， 无口干口苦，无发热恶寒，纳呆， 眠一般，二便调。 症见：反复咳嗽、痰多难咯出， 咳嗽以白天为主，伴鼻塞流涕， 无口干口苦，无发热恶寒，纳呆， 眠一般，二便调。 舌稍红，苔白腻，脉滑。 舌稍红，苔白腻，脉滑。

诊断： 有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无 声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之 咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。 有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无 声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之 咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。 患儿中医诊断：咳嗽 患儿中医诊断：咳嗽 患儿久咳, 此次再发伴发热, 久咳多为 虚证, 此次为外感风热起病, 有明显外 感症状，当属本虚标实之证, 初治当以 祛邪为主, 邪退正虚后当予以扶正祛邪。 患儿久咳, 此次再发伴发热, 久咳多为 虚证, 此次为外感风热起病, 有明显外 感症状，当属本虚标实之证, 初治当以 祛邪为主, 邪退正虚后当予以扶正祛邪。

辨证分型 证型：痰热困肺 证型：痰热困肺 治则：急则治标、热者寒之 治则：急则治标、热者寒之 治法：清热化痰、宣肺止咳 治法：清热化痰、宣肺止咳 方：清金化痰汤加减 方：清金化痰汤加减

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