风湿病围手术期的药物治疗 郑州人民医院风湿免疫科 史丽璞

— 2 — 导读 1 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） 2 生物制剂 3 非甾体抗炎药（ NSAIDS ） 4 糖皮质激素

— 3 — 导读 1 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） 2 生物制剂 3 非甾体抗炎药（ NSAIDS ） 4 糖皮质激素

— 4 — 改善病情的抗风湿药 （ DMARDs ） 甲氨蝶呤 ▬ 对动物实验研究显示，使用甲氨蝶呤（剂量大）不利于对伤口的愈合 ▬ 临床大多数的前瞻性和回顾性研究发现，甲氨蝶呤在围手术期持续使 用并不增加伤口愈合和感染的概率 围手术期应尽量使用来控制 RA 病情 ▬ 存在其他严重的感染风险如糖尿病或肝肾功能不全的患者要权衡利弊 如合并有肾脏、呼吸及肝功能不全等其他并发症的患者中, 可考 虑术前 1 周、手术当天及术后 1 周停用 MTX

— 5 — 改善病情的抗风湿药 （ DMARDs ） 来氟米特 ━围手术期持续应用 LEF 和术前 2 周及术后 2 周停用 LEF 的 RA 患者, 发现两组 之间术后感染的发生率并无显著差别 ━如停药 半衰期长达 2 周 术前及术后停药时间小于 2 个月时, 未必能发现应用与停用 LEF 的差别 围手术期停药长达 2 个月, 那么 RA 病情活动的可能性很大 建议：对于已经开始应用 LEF 的患者，在手术当天停用，术后肠 道功能和肾脏功能恢复后可继续使用

— 6 — 改善病情的抗风湿药 （ DMARDs ） 硫唑嘌呤 ━围手术期能否应用 与伤口愈合不良无明显相关 用于围手术期并不增加术后并发症 ━注意 肝脏代谢，肾脏排泄 围手术期患者存在肾小球滤过率及肝功能下降的倾向 建议：术前 1d 、手术当天及术后 3d 停药。

— 7 — 改善病情的抗风湿药 （ DMARDs ） 羟氯喹 ━围手术期能否应用 与术后感染及其他并发症无明显相关 不增加围手术期感染及其他并发症的几率 建议：在围手术期应用是安全的, 无需停药。

— 8 — 改善病情的抗风湿药 （ DMARDs ） 柳氮磺吡啶 ━围手术期能否应用 目前为止尚无研究可以证实 SSZ 能否应用于围手术期 ━注意 肝脏代谢, 肾脏排泄 建议：术前 1d 、手术当天及术后 3d 停药。

— 9 — 导读 1 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） 2 生物制剂 3 非甾体抗炎药（ NSAIDS ） 4 糖皮质激素

— 10 — 生物制剂 生物制剂的术前停用的时间应根据 ━药物半衰期 依那西普 70h 英夫利西 d 阿达木单抗 14d 托珠单抗 11-13d 利妥昔单抗 20.8 d ━手术类型 急诊 / 择期 / 限期手术 ━是否伴发其他感染风险

— 11 — 生物制剂 术前一般停用时间 ━依那西普 1 周 ━英夫利西单抗 6-8 周 ━阿达木单抗 2 周 ━托珠单抗 2 周 ━利妥昔单抗至少停用 1 周

— 12 — 生物制剂 法国风湿病协会关于手术患者术前停用抗 TNF 建议 ━无菌手术： TNF 抑制剂停用 2 个半衰期（依那西普停用 1-2 周） ━感染或有感染风险手术：停用 5 个半衰期（依那西普停 2-3 周） ━急诊手术：立即停用 英国风湿协会建议： ━使用 TNF 抑制剂的 RA 患者，外科手术前停药以避免术后感染风险，不同 的手术部位及伤口愈合存在不同的风险，但停药也要平衡术前可能出现 的病情再活动

— 13 — 生物制剂 术后使用建议如下： 1. 术前用过 TNF 抑制剂 : ▬ 未发生过感染且伤口愈合良好者，术后 1-2 周可开始用 TNF 抑制剂，疗程至少 3 个月 2. 术前未用过 TNF 抑制剂： ▬ 如果类风湿关节炎  DMARDs 治疗无效  且存在预后不良因素  且术后病情仍处于活动期  且未发生感染且伤口愈合良好者 ▬ 如果强直性脊柱炎  至少用过 2 种 NSAIDs 充分治疗无效的患者  或至少一处局部用激素疗效不佳及一种 DMARDs 充分治疗效果不佳（如 SASP ） 如术后未发生感染且伤口愈合良好者，术后 1-2 周可开始用 TNF 抑制剂 3. 具有高度感染风险的患者术后 2 周内不应使用 TNF 抑制剂 术后 1-2 周开始用抗 TNF ＋ MTX 至少 3 个月

— 14 — 导读 1 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） 2 生物制剂 3 非甾体抗炎药（ NSAIDS ） 4 糖皮质激素

— 15 — 非甾体抗炎药 （ NSAIDs ） 围手术期应尽量少地应用，无论选择性 COX-2 或非 选择性 COX-2 除阿司匹林外，其他 NSAIDs 停用时间多为半衰期的 4-5 倍，以排除抗血栓效应。 阿司匹林在术前至少停用 7-10 天，以避免抑制血小板 功能， ─ 有心血管高危风险者则要权衡利弊，停药时间尽可能短。

— 16 — 选择性 COX-2 抑制剂 观点一： 高选择性 COX-2 抑制剂对血小板聚集功能和出血 时间无影响，可安全应用于围手术期。 观点二： 有动物研究提示 NSAIDs 可能影响伤口及骨的愈合， 且这一现象在传统 NSAIDs 及选择性 COX 2 抑制剂中均有发现。 建议：在围手术期应尽量减少 NSAIDs 的应用

— 17 — 导读 1 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） 2 生物制剂 3 非甾体抗炎药（ NSAIDS ） 4 糖皮质激素

— 18 — 糖皮质激素 等效剂量 (mg) 相对强度半衰期（ h ） 皮质醇 ( 氢化可的松 ) ～ 12 皮质酮 ( 可的松 ) ～ 12 泼尼松 ( 强的松 ) ～ 36 泼尼松龙 ( 强的松龙 ) ～ 36 甲泼尼龙 ( 美卓乐 ) ～ 36 曲安西龙 ( 阿赛松 ) ～ 36 地塞米松 ( 氟美松 ) ～ 54 常见的糖皮质激素

— 19 — 糖皮质激素 Wakim JH, Sledge KC. Anesthetic implications for patients receiving exogenous corticosteroids. AANA J, 2006, 74: Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, et al. Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg, 1994, 219: 生理状态下： ━正常成人每日分泌皮质醇最多（氢化可的松 20 mg/24h ）。 应激状态： ━正常成年人小手术（拔牙、刮宫等）大约多分泌考的松 50 mg/24h （氢化可的松 40 mg/24h ） ━大手术（开腹、全麻、心脏、肺手术）多分泌考的松 75~100 mg/24h （氢化可的松 mg/24h ） 。

— 20 — 糖皮质激素 类别对 HPA 轴抑制程度给药方法及功能检测 Ⅰ类Ⅰ类无明显抑制（ 1 ）服用任何剂量 GS 小于 3 周 （ 2 ）晨起服用泼尼松小于 5mg/d( 或其他等效剂量的 GS) （ 3 ）隔日服用 GS Ⅱ类Ⅱ类存在明显抑制（ 1 ）服用泼尼松大于 20 mg/d( 或其他等效剂量的 GS) 达 3 周 以上 （ 2 ）临床出现 Cushing 综合征表现 ( 向心性肥胖、多血质、 紫纹、多毛等 ) Ⅲ类Ⅲ类抑制程度不确定 ( 除Ⅰ、Ⅱ类之外 ) （ 1 ）试验证实 HPA 轴功能 （ 2 ）试验证实存在 HPA 轴抑制 糖皮质激素对 HPA 轴抑制程度的分 类

— 21 — 糖皮质激素 使用建议如下： ─ 长期用皮质激素的风湿病患者预防性使用的激素剂量， 相当于外科应激所需的剂量即可 ─ 应根据激素应用时间、手术大小、是否合并其他风险如 贫血和低蛋白血症等判定补充激素的剂量 ─ 时间不超过 1 小时的小手术如局麻下拔牙或皮肤活检，不 一定补充激素，如需用激素，一般使用剂量为术前肾上 腺分泌量的 1-4 倍

— 22 — 糖皮质激素 使用建议如下： ─ 小手术（如疝修补术）： 手术当天氢化可的松 25mg 或甲强龙 5mg 静脉用。 但对于并发哮喘或风湿病而长时间用强的松 5mg/d 治疗者，术前增加强的松 5mg ，术后第 二天恢复原剂量

— 23 — 糖皮质激素 使用建议如下： ─ 中等手术 ( 如关节置换术、结肠节段切除术、子宫次全切 除术和胆囊切除术等 ) ： 手术当天常规静脉用氢化可的松 50-75mg 或 10-15mg 的 甲强龙， 1-2 天内快速降低到平常量。对并发狼疮等用 强的松 10mg 治疗者，应术前用强的松 10mg ，术中静 脉滴注氢化考的松 50mg ，术后第一天静脉滴注氢化考 的松 20mg ， 8 小时 1 次，总量 60mg ，术后第二天酌情 恢复原剂量

— 24 — 糖皮质激素 使用建议如下： ─ 大手术（如食管胃切除术，开胸手术等）： 手术当天使用 mg 氢化可的松或 20-30mg 甲基强 的松静脉用。 2-3 天快速恢复到原剂量

— 25 — 糖皮质激素 注意问题： ─ 组织修复速度减慢 ─ 感染风险增加 ─ 糖耐量减退 ─ 静脉激素的花费

— 26 — 小结 1. 为避免 NSAIDs 的抗血小板作用及对伤口愈合的不良影响， 手术期应尽量少用 NSAIDs 2. 对持续应用糖皮质激素的患者应在围手术期给予激素保护治 疗，并根据手术类型决定应用激素的剂量 3.MTX 及 HCQ 在围手术期可以安全应用，无需减量或停药； 其他传统 DMARDs 均缺乏足够证据指导围手术期用药，应 综合评价药代动力学、手术类型、手术部位、疾病活动程度、 患者的肝肾功能、有无合并慢性疾病等因素后，决定是否停 用及停药时间 4. 对于生物制剂在围手术期的应用目前缺乏前瞻性的、随机、 双盲、对照研究，术前停药应根据药物半衰期以及患者感染 情况，并于术后伤口愈合及排除感染后重新开始应用

— 27 — Thank you