急性腹痛 Acute abdominal pain 上海市第六人民医院医院急诊科 封启明

急性腹痛早识别早诊断的意义  患者最常见的主诉  医师最头痛的症状学  处理不当最易产生纠纷  起病急, 病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。  尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。

急性腹痛常规的诊断流程  迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征 BP 、 HR ）  选择作一些辅助检查  综合全面的材料分析  动态观察病情变化，及时捕捉新的信息

何谓腹痛综合全面的分析

起病情况 Duration before entry  有无先驱症状  内科急腹症多先有发热、呕吐后出现腹 痛  外科急腹症则多先有腹痛，继之发热  诱因及已知疾病

腹痛部位 The location of stomachache  腹痛起始和最明显的部位, 病变所在部位  有无转移痛, 放射痛  阑尾炎 ---- 转移性右下腹痛  网膜 \ 回肠 --- 中上腹 / 脐周  胆道病变 ---- 右肩背部放射  胰腺炎 ---- 左腰部放射  肾绞痛 — 会阴放射  睾丸阴囊痛 --- 放射至下腹部、腰部

腹痛的性质 The nature of stomachache  腹膜炎呈持续性锐痛  空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛  脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛  血管梗阻疼痛剧烈、持续  中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位

腹痛的特点 The character of stomachache  持续性腹痛多反映腹内炎症和出血  阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛  持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻 并存  初期呈进行性加重多为急性炎症

诱发加剧或缓解疼痛的因素 (exacerbation,aggraviated or alleviating and their factors)  急性腹膜炎静卧减轻, 腹壁加压或改变体 位时加剧  铅绞痛时患者喜按  胆绞痛时因脂肪餐诱发  急性胃扩张常有爆食史  暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等

腹痛时的体位  辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。  活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。  前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。

伴随情况 (simultaneous phenomenon)  恶心、呕吐 — 反射性 — 内脏神经受刺激 所致 --- 阑尾炎, 溃疡穿孔 胃肠道通过障碍 — 呕吐 --- 肠梗阻  腹痛后停止排便排气 — 机械肠梗阻  腹泻或里急后重 --- 肠炎或痢疾  腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 ( 栓塞或血栓形成 )

伴随情况 (simultaneous phenomenon)  小儿果酱样便 — 肠套叠  绞痛伴有尿频尿及尿痛 — 泌尿系感染或 结石  伴有胸闷 \ 咳嗽 \ 血痰或伴有心功能不全 — 胸膜炎 \ 肺部炎症 \ 心绞痛 \ 肺栓塞  伴寒战高热 — 急性化脓性胆道炎症 \ 腹腔 脏器脓肿、大叶性肺炎等  伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急 性溶血等

伴随情况 (simultaneous phenomenon)  伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等  伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤， 少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水： 化脓性腹膜炎

即往史（ Previous history,PH ） 应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。

做好诊断、鉴别诊断 diagnosis and the differential diagnosis  判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过 敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等  判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急 性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛  原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按

做好诊断、鉴别诊断  外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。

内科外科急性腹痛的不同特点  内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著， 多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 ③发病短期内血象正常或稍高，无中毒 血象。④急 诊腹透无阳性发现。

内科外科急性腹痛的不同特点  外科疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺 激征 ( 腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显 ) 及 肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥ 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。

临床常见的急腹症的特点  阑尾炎（ appendicitis ）：无诱因，腹痛 部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质： 腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐 加剧。体温升高、白细胞高、核左移， 需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病 者、妊娠。

肺炎、胸膜炎 Pneumonia and pleuritis  呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减 轻，上腹部可能有压痛，亦可能喜按， 无肌痉挛

急性胆囊炎、胆石症 ( AC;acute cholecystitis 、 cholelithiasis)  中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛， 继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛， Murphy 征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发 热、毒血症，可有轻度黄疸  单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解

急性胰腺炎 (acute pancreatitis;AP)  暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直， 脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可 阳性（出血坏死）

胃、十二指肠穿孔 gastric or duodenal perforation  中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音 (+) ，肠鸣音消失  分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期

异位妊娠破裂 Ruptured ectopic pregnancy  见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征

心绞痛、心肌梗死 Angina cordis and myocardial infarction;MI  不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关， ECG 和心肌酶 可帮助诊断

主动脉夹层 Dissection of aorta  主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者

糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别  糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外 科多突然发生  糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹 痛后呕吐  化验检查  糖尿病酮中毒积极治疗３－６小时后症 状消逝, 外科则症状继续存在

肠系膜动脉栓塞 mesenteric arterial embolism  中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征， 可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁， 呕吐物血样，血便、可出现休克。大量 镇痛剂、解痉剂不能缓解。

肠系膜血栓形成 mesenteric thrombosis  有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音 (±) 可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、 呕吐，呕出物暗黑便臭

肾、输尿管结石 Urinary stone  发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热

急性右心衰 Acut right-sided heart failure  肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张， －右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可 很重，似急性胆囊炎